您最近一次接受心理健康咨询服务是在多久以前？
1个月内
1-3个月内
3-6个月内
6个月-1年内
1年以上
您是通过何种途径了解到或接触到该心理咨询服务的？
社区/基层医疗机构推荐
医院专科门诊转介
自行网络搜索
亲友推荐
其他
您咨询的主要心理健康问题类型是？
情绪困扰（如焦虑、抑郁）
压力管理
人际关系问题
睡眠障碍
其他
请对咨询预约流程的便捷性进行评分（1分非常困难，5分非常便捷）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对咨询环境的私密性和舒适度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对咨询师/医生的专业知识和能力满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
咨询师/医生是否充分倾听了您的诉求？（1分完全没有，5分完全做到）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
咨询师/医生在沟通中是否表现出了足够的尊重与同理心？（1分完全没有，5分完全做到）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为咨询服务对您当前心理状况的改善有帮助吗？（1分完全没有帮助，5分非常有帮助）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
咨询结束后，您是否获得了后续的跟进或资源支持（如复诊建议、自助材料等）？
是，非常充分
是，但比较简单
否，完全没有
不确定
您认为当前的基础心理健康咨询服务在哪些方面有待改进？（可多选）
预约等待时间过长
服务费用过高或医保覆盖不足
咨询师数量不足/专业方向不全
服务地点不便
公众认知度与宣传不足
咨询时长不足
其他
综合考虑，您对本次或最近一次心理健康咨询服务的整体满意度如何？
您有多大可能向亲友推荐您所接受的基础医疗心理健康咨询服务？（0分完全不可能，10分极有可能）
您未来更倾向于通过哪些渠道获取心理健康支持？（可多选）
社区卫生服务中心
综合医院心理科/精神科
线上视频/电话咨询平台
专业心理咨询机构
自助类书籍或APP
暂时不需要
其他
您的年龄段是？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上
您目前的职业状态是？
在校学生
在职人员
自由职业/个体
退休人员
待业/暂无工作
其他
对于提升基础医疗心理健康服务的可及性与质量，您还有哪些具体的意见或建议？