您的身份是？
住院患者
患者家属/陪护人员
本院医护人员
其他访客
您所在/探访的病房区域是？
普通病房
重症监护室(ICU/CCU)
产科病房
儿科病房
手术室/术后恢复室
其他
您认为病房内地面（如地板、瓷砖）的整体清洁度如何？
非常干净，无污渍、灰尘
比较干净，偶有轻微污渍
一般，有明显污渍或灰尘
不干净，多处有污渍或积尘
非常不干净
您认为病房内家具（如床头柜、椅子、病床）的表面清洁度如何？
非常干净，无灰尘、污迹
比较干净，偶有轻微污迹
一般，有明显灰尘或污迹
不干净，多处有灰尘或污迹
非常不干净
您认为卫生间（马桶、洗手池、地面）的清洁与消毒状况如何？
非常干净，无异味，消毒到位
比较干净，偶有轻微异味
一般，有明显污渍或异味
不干净，卫生状况较差
非常不干净，急需改善
您认为病房内医疗设备（如监护仪、输液架）表面的清洁情况如何？
非常干净，定期擦拭
比较干净
一般，有时可见灰尘
不干净，清洁不到位
未注意
您认为病房内的垃圾（如医疗废物、生活垃圾）清理是否及时？
非常及时，垃圾袋从未满溢
比较及时，偶尔满溢但很快处理
一般，有时会满溢
不及时，经常满溢
非常不及时
您认为病房的空气环境（如通风、无异味）如何？
空气清新，通风良好，无异味
空气较好，偶有轻微异味
空气一般，时有异味
空气较差，常有异味
空气污浊，异味严重
您观察到清洁人员的个人防护（如口罩、手套）和工作态度如何？
防护规范，工作认真细致
防护基本规范，工作态度较好
防护有时不规范，工作态度一般
防护不规范，工作态度敷衍
未注意
您认为清洁人员在工作中是否注意避免打扰患者休息？
非常注意，会主动避开休息时间
比较注意，偶尔有打扰
一般，有时会打扰
不太注意，经常打扰
完全不在意
您是否见过清洁人员按照规范流程（如区分抹布、消毒液配比）进行操作？
经常看到，流程非常规范
有时看到，基本规范
很少看到，不太规范
从未看到，操作随意
未注意
您认为当前病房清洁服务最需要改进的方面有哪些？（可多选）
地面清洁频率与效果
家具及设备表面擦拭
卫生间深度清洁与消毒
垃圾清运及时性
空气净化与通风
清洁人员的专业技能培训
清洁服务的响应速度
清洁用品的质量与气味
其他
整体而言，您有多大可能向他人推荐本院的病房清洁服务？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
与您接触过的其他医院相比，您认为本院病房清洁服务处于什么水平？
明显优于其他医院
略优于其他医院
与其他医院差不多
略差于其他医院
明显差于其他医院
没有可比经验
请对清洁服务的总体满意度进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
对于提升病房清洁服务质量，您是否有其他具体的意见或建议？