您的身份是？
住院患者
患者家属/陪护人员
病房医护人员（医生、护士等）
医院后勤/保洁人员
医院行政/管理人员
您所在或观察的病房区域类型是？
普通病房
重症监护室(ICU)
产科病房
儿科病房
手术室/术后恢复室
其他
请对病房日常清洁消毒的频次（如每日擦拭、拖地等）进行评分（1-非常不满意，5-非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否观察到保洁人员按照规定的流程和标准进行操作（如分区使用工具、穿戴防护用品等）？
请对消毒后病房的视觉清洁度（如地面、桌面、设备表面无明显污渍、灰尘）进行评分（1-非常不满意，5-非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
消毒后，病房内是否能闻到刺鼻或令人不适的化学气味？
总是有，非常不适
偶尔有，但可以接受
几乎没有
从未闻到
不关注此项
基于您的整体感受，您有多大可能向他人推荐本院病房的消毒清洁服务？（0-完全不可能，10-极有可能）
您认为当前病房消毒服务在哪些方面做得比较好？（可多选）
消毒频次及时
保洁人员态度认真
消毒后环境整洁
消毒工具分区明确
特殊区域（如卫生间）处理到位
无明显消毒剂残留气味
其他
您认为当前病房消毒服务最需要改进的方面是？（可多选）
增加消毒频次
提升保洁人员专业技能培训
改进消毒剂的选择（如减少刺激性）
加强床单元终末消毒的彻底性
优化消毒时段（减少对患者休息的影响）
完善对保洁工作的监督与检查
更新或维护清洁设备
其他
当您对消毒服务有疑问或建议时，是否知道有效的反馈渠道？
知道且使用过
知道但未使用过
不知道
认为反馈了也没用
在患者出院后，您认为床单元（床、床头柜等）的终末消毒是否彻底？
非常彻底，令人放心
比较彻底
一般，有待观察
不太彻底，存在担忧
不清楚/未观察
请对保洁人员的服务态度与沟通方式进行评分（1-非常不满意，5-非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否因病房消毒相关问题（如清洁不彻底、气味刺激等）产生过担忧或投诉？
是，曾正式投诉
是，曾向医护人员反映
是，但未反映
否，从未因此担忧
关于提升病房消毒服务质量，您还有什么具体的意见或建议？（如消毒流程、人员管理、用品改进等）
与您了解的其他同级医院相比，您认为本院病房的消毒服务水平如何？
明显更好
稍好一些
差不多
稍差一些
明显更差
不了解
总体而言，您对所在医院病房的消毒服务信任度有多高？（1-完全不信任，5-完全信任）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为加强病房消毒服务对预防医院内感染的重要性如何？
至关重要
比较重要
一般重要
不太重要
完全不重要
您希望通过哪些方式了解更多关于病房消毒的信息？（可多选）
医院宣传栏/手册
医护人员口头讲解
病房内的消毒公示卡
医院官方网站/公众号
不需要了解
其他
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上