您本次来院（或陪同来院）的频率如何？
首次
偶尔（一年1-3次）
定期（一年4次及以上）
长期/多次住院
在挂号、登记信息时，您认为工作人员在保护您个人信息（如姓名、身份证号、联系方式）方面的表现如何？
非常谨慎，信息核对在相对私密环境下进行
比较谨慎，会注意周围环境
一般，没有特别感觉
不够谨慎，信息可能被旁人听到或看到
不清楚/未留意
在进行问诊、检查或治疗时，医护人员是否采取了措施（如拉帘、关门、控制音量）来保护您的谈话隐私和身体隐私？
总是采取充分措施
经常采取措施
偶尔采取
很少或从不采取
不适用（未涉及相关场景）
您认为医院公共区域（如候诊区、走廊、电梯）的隐私保护氛围如何？
很好，有明确标识和隔离措施
较好，基本能保护隐私
一般，存在信息泄露风险
较差，隐私保护意识薄弱
不确定
您是否留意到我院采取了以下哪些具体的隐私保护措施？（可多选）
一医一患一诊室
电子叫号系统仅显示编号或部分姓名
检查报告单需凭条码或身份证明领取
病历资料存放在带锁的柜子或系统中
Wi-Fi网络有加密和隐私声明
未留意到具体措施
请对我院在保护您的医疗记录（如病历、检查结果、诊断报告）安全方面的表现进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否曾被非直接相关的医护人员或其他人员询问过与您治疗无关的个人信息？
您是否收到过疑似与我院就诊信息泄露相关的骚扰电话、短信或邮件？
从未收到
偶尔收到，但不确定来源
收到过，且怀疑与医院信息泄露有关
收到过，并确认与医院信息泄露有关
当您需要复印或查询病历资料时，您认为医院的身份核验流程是否严格且能有效保护隐私？
非常严格且安全
比较严格
一般
不够严格，存在漏洞
未办理过相关业务
您对我院关于患者隐私保护政策的了解程度如何？
非常了解，在醒目位置看到过或工作人员介绍过
大致了解一些
听说过，但具体不清楚
完全不了解
您认为我院在向您解释隐私政策（如信息收集、使用范围）方面做得如何？
主动、清晰地解释
在被询问时能给予解释
解释不够清晰或主动
从未进行过解释
不记得
基于您在我院的经历，您有多大可能向亲友推荐我院，尤其是在隐私保护方面？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为在以下哪些环节，医院的隐私保护工作最需要加强？（可多选）
挂号与信息登记窗口
诊室问诊与检查过程
住院病房区域
检查科室（如超声、心电图室）
药房与收费处
病历复印与信息查询
医院信息化系统（如APP、公众号）
其他
如果发现您的隐私可能被侵犯，您是否清楚我院的投诉或反馈渠道？
您对我院在患者隐私保护方面，最希望改进的一点是什么？
总体而言，您对我院患者隐私保护工作的整体满意度是？
与您了解或去过的其他医疗机构相比，您认为我院的隐私保护水平处于什么位置？
明显领先
略好一些
差不多
略差一些
明显落后
无法比较
对于如何更好地平衡医疗服务的便捷性与患者隐私保护，您是否有其他具体的意见或建议？