您的年龄是？
18岁以下
18-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您本次住院的科室是？
白内障科
青光眼科
眼底病科
眼外伤科
屈光手术科
小儿眼科与斜视科
其他
请您对办理入院手续的便捷性与效率进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
入院时，护士是否向您清晰地介绍了病房环境、住院须知及安全注意事项？
是，非常清晰
是，比较清晰
一般，部分内容不清楚
否，基本没有介绍
总体而言，您有多大可能向亲友推荐我院的住院服务？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
请您对主治医生（或管床医生）的专业技术水平进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医生在向您解释病情、治疗方案及手术风险时，沟通是否充分、易懂？
非常充分，解释清晰易懂
比较充分，基本能理解
一般，有些地方不太明白
不充分，沟通较少或难以理解
请您对护士的整体服务态度（如礼貌、耐心、关怀）进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为护士在以下哪些方面的服务做得比较好？（可多选）
输液、打针等操作技术熟练
按时发药、换药
主动巡视病房，及时响应呼叫
耐心解答疑问，进行健康指导
协助生活护理（如协助行动不便者）
其他
请您对病房的安静与清洁程度进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对病房的设施（如病床舒适度、呼叫器、卫生间等）是否满意？
您对医院提供的餐饮（如订餐流程、饭菜口味、营养搭配）是否满意？
请您对检查/检验科室（如B超、心电图、化验室）的服务效率与态度进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您办理出院手续时，过程是否顺畅、便捷？
非常顺畅便捷
比较顺畅
一般，有些等待
不太顺畅，过程繁琐
非常不顺畅
出院时，医护人员是否向您提供了清晰的出院指导（如用药、复查、注意事项）？
是，非常详细清晰
是，比较清晰
一般，部分内容不清楚
否，基本没有提供
您认为我院住院服务在以下哪些方面最需要改进？（可多选）
医护人员的沟通与解释
护士的技术操作与服务响应
病房环境与设施
医院餐饮质量
检查/检验的等候时间
办理出入院手续的效率
医疗费用透明度
其他