您本次就诊的科室是？
干眼症专科门诊
屈光手术中心（术前/术后干眼）
角膜病门诊
其他（请后续注明）
您是通过何种渠道了解并选择来我院就诊的？
亲友推荐
网络/社交媒体查询
社区/单位医院转诊
我院其他科室转诊
其他
请对您从预约挂号到完成就诊的整体流程便利性进行评分（1分非常不便，5分非常便利）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为在候诊环节，最需要改进的是什么？
候诊时间过长
候诊环境（如拥挤、嘈杂）
叫号系统不清晰
医护人员沟通不足
目前较满意，无需改进
接诊医生是否耐心、清晰地为您解释了干眼症的病因、病情及治疗方案？
非常耐心清晰
比较耐心清晰
一般
不太耐心清晰
非常不耐烦且模糊
您有多大意愿向亲友推荐我院的干眼症诊疗服务？（0分表示“完全不愿意”，10分表示“极愿意”）
本次诊疗过程中，医生为您安排了以下哪些检查？（可多选）
泪液分泌试验（Schirmer Test）
泪膜破裂时间（TBUT）
角膜荧光素染色
睑板腺成像检查
螨虫检查
其他（请后续注明）
未做检查
您对各项检查操作的舒适度及医护人员操作的专业性评价如何？
非常舒适专业
比较舒适专业
一般
有些不适或不专业
非常不适且不专业
本次医生为您推荐或开具的治疗方案包括哪些？（可多选）
人工泪液等眼药水
睑板腺按摩/理疗
强脉冲光（IPL）治疗
泪小点栓塞术
药物治疗（如环孢素等）
生活方式及用眼习惯指导
其他（请后续注明）
医生或护士是否详细告知了治疗方案的作用、使用方法及注意事项？
在治疗（如IPL、睑板腺按摩等）过程中，医护人员的操作是否让您感到安心？
非常安心，全程沟通并关注我的感受
比较安心，有基本沟通
感觉一般
有些紧张，沟通不足
非常紧张不安
请对药房或治疗室工作人员发放药品/器械时，交代用法的清晰程度进行评分（1分非常模糊，5分非常清晰）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为本次诊疗的总体费用（包括检查、治疗、药品）是否合理？
非常合理，物有所值
比较合理
一般
不太合理，有些偏高
非常不合理，难以承受
离院后，您是否通过电话、在线平台等渠道收到过院方的随访或康复指导？
有，且非常及时有帮助
有，但帮助不大
没有收到任何随访
我不需要随访
您认为我院在干眼症诊疗方面，哪些优势最为突出？（可多选）
专家医术水平高
检查设备先进齐全
治疗方案多样有效
服务态度好，有耐心
环境整洁舒适
就诊流程高效
其他（请后续注明）
您认为我院在干眼症诊疗方面，最需要在哪些环节进行改进？（可多选）
缩短预约和候诊时间
降低诊疗费用
加强医患沟通和病情解释
改善治疗过程的舒适度
优化复诊和随访流程
提供更多科普教育资料
改善院内导引和标识
其他（请后续注明）
与您了解或去过的其他医疗机构相比，您对我院干眼症诊疗服务的整体评价是？
明显优于其他机构
略优于其他机构
与其他机构差不多
略逊于其他机构
明显不如其他机构
无可比经验
综合本次就诊经历，您未来是否会继续选择我院进行干眼症的复诊或治疗？
请您留下对于我院干眼症诊疗服务最满意的一点具体是什么？
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您长期干眼症状的主要诱因可能是？（单选最可能的一项）
长期使用电子产品（电脑、手机）
佩戴隐形眼镜
眼部手术史（如屈光手术）
自身免疫性疾病或内分泌问题
环境因素（如干燥、空调）
其他
不清楚