您本次就诊/取药的原因是？
初次就诊，开具新药
定期复诊，续用旧药
术后用药
咨询用药相关问题
其他
请您对用药指导人员的服务态度进行评分。（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对用药指导的清晰度与易懂性进行评分。（1分为非常不清晰，5分为非常清晰）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
总体而言，您有多大可能向亲友推荐我院的用药指导服务？（0-10分）
在本次用药指导中，您获得了以下哪些方面的信息？（可多选）
药品名称与主要用途
具体用法（如滴眼、口服次数）
具体用量（如每次几滴、几片）
用药疗程与持续时间
可能的副作用及应对措施
储存条件与注意事项
与其他药物/食物的相互作用
复查或随访时间建议
指导人员是否主动询问了您的药物过敏史或当前正在使用的其他药物？
是，并进行了详细记录
是，但只是简单询问
否，没有询问
不记得/不确定
指导结束后，您对如何正确使用该药品的掌握程度如何？
完全清楚，没有疑问
基本清楚，但有一些小疑问
部分清楚，仍存在较多疑问
不太清楚，需要再次咨询
指导人员是否为您提供了书面的用药指导单或标注清晰的药品标签？
是，提供了非常详细的书面说明
是，提供了简单的书面说明
否，仅有口头指导
不记得/没注意
您认为用药指导所花费的时间是否充足？（1分为非常不充足，5分为非常充足）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在指导过程中，您是否感到有压力或被催促？
完全没有，节奏舒适
偶尔有，但可以接受
经常有，感觉有些仓促
总是有，非常匆忙
您更倾向于通过哪些方式接收用药指导？（可多选）
药师/医师面对面详细讲解
提供清晰易懂的纸质用药指导单
通过手机短信或APP推送用药提醒和说明
观看简短的用药示范视频
电话回访咨询
与您过往在其他医疗机构的类似经历相比，您如何评价本次的用药指导服务？
明显更好
稍好一些
差不多
稍差一些
明显更差
无类似经历
在您离开后，如果遇到用药问题，您知道通过何种渠道联系医院进行咨询吗？
对于改进我院的用药指导服务，您有什么具体的建议或期望？
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您本次就诊/取药的药品类型主要是？
滴眼液/眼膏等外用药品
口服药品（片剂、胶囊等）
注射用药品
其他
综合考虑所有因素，请您对本次用药指导服务的整体满意度进行评分。（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★