您最近一次在本院接受补牙服务是什么时候？
1个月内
1-3个月内
3-6个月内
6个月-1年内
1年以上
您接受补牙治疗的牙齿位置是？
前牙（门牙、侧切牙）
前磨牙（双尖牙）
后磨牙（大牙）
其他
您本次补牙的主要原因是什么？
龋齿（蛀牙）
牙齿缺损（如崩裂）
旧充填物脱落或损坏
牙齿敏感
其他
请您为本次预约挂号流程的便捷性进行评分（1-5分，1分为非常不便，5分为非常便捷）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您预约后，从挂号到就诊的等待时间是否在您的预期之内？
远短于预期，非常满意
略短于预期，比较满意
基本符合预期
略长于预期，有些不满意
远长于预期，非常不满意
接诊医生在治疗前，是否清晰、耐心地向您解释了病情和治疗方案？
非常清晰耐心，完全理解
比较清晰，基本理解
一般，部分理解
不够清晰，不太理解
完全没有解释
请您为医生在治疗过程中的操作专业度与轻柔程度评分（1-5分，1分为非常不专业/疼痛，5分为非常专业/无痛）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
治疗过程中，医护人员是否关注您的感受并及时提供安抚？
非常关注，全程安抚
比较关注，偶尔安抚
一般，仅询问
不太关注
完全不关注
您对本次治疗环境的哪些方面感到满意？（可多选）
诊室清洁卫生
设备先进齐全
隐私保护良好
环境安静舒适
候诊区舒适
治疗结束后，医生或护士是否清晰告知了术后注意事项（如饮食、清洁等）？
非常清晰详细，并提供了书面指导
口头告知比较清晰
口头告知比较简单
告知不够清晰
完全没有告知
您有多大可能将本院的口腔补牙服务推荐给您的亲友或同事？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为本次补牙服务的收费是否合理？
非常合理，物有所值
比较合理
一般，可以接受
不太合理，偏贵
非常不合理，难以接受
治疗后至今，补牙材料（充填物）的状况如何？
完好无损，使用正常
边缘有轻微不适或食物嵌塞
出现轻微脱落或破损
出现明显脱落、破损或疼痛
尚未使用，无法判断
您认为本院在补牙服务方面，最需要在哪些环节进行改进？（可多选）
缩短预约和候诊时间
提升医患沟通与解释的细致度
优化治疗过程的舒适度（如减轻疼痛）
改善治疗环境和设备
降低治疗费用或提供更透明的收费
加强术后随访与关怀
其他
对于本院的口腔补牙服务，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您是通过何种渠道了解到本院口腔补牙服务的？
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其他