您本次接受洁牙服务的医院名称是？
北京XX口腔医院
上海XX口腔专科医院
广州XX口腔医院
深圳XX口腔中心
其他
您本次选择洁牙服务的主要原因是？
常规口腔保健
牙龈出血/红肿
牙结石问题
口腔异味
医生建议
其他
请对您本次洁牙服务的预约便捷性（电话、在线、现场等）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对前台/导诊人员的接待态度和专业性进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您本次的洁牙服务主要由谁为您操作？
资深洁牙师
普通洁牙师
实习洁牙师
口腔医生
不确定
请对洁牙师/医生在操作前对流程、风险及注意事项的讲解清晰度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对洁牙师/医生在操作过程中的专业手法和技术水平进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对洁牙师/医生在操作过程中的疼痛控制及舒适度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对洁牙师/医生在操作过程中的沟通态度（是否关心您的感受）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
洁牙后，医护人员是否为您提供了清晰的口腔保健指导？
是，非常详细且个性化
是，但比较笼统
否，没有提供
不记得了
您认为本院洁牙服务的哪些方面做得比较好？（可多选）
环境整洁舒适
设备先进
医护人员专业
服务态度好
预约方便
价格透明合理
术后指导详细
等待时间短
您认为本院洁牙服务在哪些方面有待改进？（可多选）
预约渠道/系统
候诊时间
诊室环境/隐私
医护沟通
操作舒适度
术后指导
价格及收费
其他
基于本次洁牙体验，您有多大可能向亲友推荐本院的洁牙服务？（0分完全不可能，10分极有可能）
您是通过何种渠道了解到本院洁牙服务的？
亲友推荐
网络搜索/广告
社区/单位宣传
路过看到
其他医疗机构转诊
其他
您的年龄段是？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上
请对本次洁牙服务的整体性价比进行评分（1分非常不值，5分物超所值）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
本次洁牙后，您是否计划进行其他口腔治疗（如补牙、矫正、种植等）？
是，已在本院咨询/预约
是，但会考虑其他机构
否，暂无计划
不确定