您本次就诊的主要目的是？
牙周基础治疗（如洁治、刮治）
牙周手术治疗
牙周维护治疗（定期复查）
牙周问题初诊咨询
其他
您是通过何种渠道了解到并选择我院牙周科的？
亲友推荐
网络搜索/线上平台
社区/单位宣传
其他医院转诊
其他
请对您本次预约挂号过程的便捷性进行评分（1-5分，1分为非常不便，5分为非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在候诊区的等待时间大约为？
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
请对导诊/分诊台护士的服务态度和专业性进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向亲友推荐我院的牙周病诊疗服务？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
请对主治医生/牙周专科医生问诊的详细程度和耐心程度进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对医生向您解释病情、治疗方案及风险的清晰易懂程度进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对治疗过程中医护人员的操作轻柔程度和疼痛控制效果进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在本次诊疗过程中，您认为哪些方面做得比较好？（可多选）
环境整洁舒适
隐私保护到位
医护人员沟通充分
治疗技术专业
器械设备先进
就诊流程高效
其他
治疗结束后，医护人员是否清晰告知了术后注意事项和复诊计划？
是，非常清晰全面
是，但不够详细
否，没有告知
记不清了
请对本次治疗的费用透明度和合理性进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
与您之前在其他机构的就诊经历相比，您认为我院的牙周诊疗服务如何？
明显更好
略好一些
差不多
略差一些
明显更差
无其他就诊经历
您认为我院牙周科在哪些方面最需要改进？（可多选）
缩短候诊时间
改善预约系统
降低治疗费用
加强医患沟通
提升治疗舒适度
优化复诊安排
改善院内环境/设施
其他
对于牙周病的健康教育和日常维护指导，您还有哪些具体的建议或需求？
请留下您对本次牙周病诊疗服务的其他意见或表扬（选填）
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上