您最近一次接受口腔修复服务（如：镶牙、烤瓷牙、种植牙等）距今大约多久？
1个月内
1-6个月
6个月-1年
1-3年
3年以上
您本次接受的口腔修复服务类型是？
固定修复（如：烤瓷牙、全瓷牙）
活动修复（如：可摘局部义齿、全口义齿）
种植修复
其他
请您对本次修复治疗的整体效果满意度进行评分（1分为非常不满意，5分为非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是通过什么渠道了解到我们医院/医生的？
亲友推荐
网络搜索/社交媒体
医院官网/公众号
线下广告/宣传单
其他医疗机构转诊
其他
您有多大可能向亲友推荐我们医院的口腔修复服务？（0分代表完全不可能，10分代表极有可能）
请您对医生的专业水平与操作技术进行评分（1分为非常不满意，5分为非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对医生在治疗前的沟通与方案讲解的清晰度进行评分（1分为非常不满意，5分为非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对护士及助理人员的服务态度与配合度进行评分（1分为非常不满意，5分为非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对治疗过程中的疼痛控制是否满意？
非常满意，几乎无痛感
比较满意，在可接受范围内
一般，有明显不适
不满意，疼痛感较强
非常不满意，难以忍受
请您对就诊环境的整洁度与舒适度进行评分（1分为非常不满意，5分为非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医院在哪些方面做得比较好？（可多选）
医生技术精湛
服务态度亲切
环境干净整洁
预约流程便捷
收费透明合理
沟通充分耐心
器械设备先进
后续回访关怀
请您对修复体的美观度（颜色、形态等）进行评分（1分为非常不满意，5分为非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对修复体的咀嚼功能恢复情况进行评分（1分为非常不满意，5分为非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
修复体佩戴后，是否出现过以下问题？
无任何问题
轻微不适（如异物感），已适应
出现过疼痛或松动，已复诊解决
目前仍存在不适或问题，待解决
尚未开始佩戴
请您对治疗费用的透明度与合理性进行评分（1分为非常不满意，5分为非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为本次治疗的费用与您获得的服务价值相比如何？
物超所值
基本匹配
略贵，但可以接受
价格偏高，性价比一般
价格过高，难以接受
您在预约、候诊、缴费等流程中，感觉是否便捷？
非常便捷，流程顺畅
比较便捷，稍有等待
一般，流程有些复杂
不太便捷，等待时间较长
非常不便捷，流程混乱
您希望医院在哪些方面进行改进？（可多选）
缩短预约和候诊时间
降低治疗费用或提供更多优惠
加强医患沟通与方案解释
改善就诊环境与设施
提供更详细的术后指导与注意事项
加强术后回访与长期维护
提升线上服务（如预约、咨询）体验
其他
请您对医院提供的术后注意事项指导及回访关怀进行评分（1分为非常不满意，5分为非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果未来您或家人有口腔治疗需求，您再次选择本医院的可能性是？
您对医院的口腔修复服务还有哪些具体的意见或建议？（选填）