您最近一次在口腔专科医院就诊并接受用药指导是在多久以前？
1个月内
1-3个月内
3-6个月内
6个月-1年内
1年以上
您就诊的主要原因是？
拔牙
补牙/根管治疗
牙周治疗（如洗牙、龈下刮治）
牙齿矫正
种植牙
其他
总体而言，您对本次就诊获得的用药指导服务的满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医务人员在解释药物用法（如每日几次、每次几片）时，是否清晰易懂？
医务人员是否向您说明了药物的主要作用或治疗目的？
是，非常详细
是，但比较简单
否，没有说明
记不清了
医务人员是否告知了您用药期间需要注意的常见副作用？
是，主动详细告知
是，经我询问后告知
否，完全没有提及
记不清了
您是通过哪些方式接收用药信息的？（可多选）
医务人员口头告知
纸质用药指导单
电子处方/短信推送
医院小程序/APP查询
其他
提供的用药信息（如药名、剂量、频次）是否准确，与药盒/说明书一致？
完全一致
基本一致
部分不一致
完全不一致
未核对
医务人员是否询问了您的药物过敏史或正在服用的其他药物？
是，详细询问并记录
是，简单询问
否，没有询问
记不清了
当您对用药有疑问时，是否方便联系到医院或医务人员进行咨询？
非常方便，提供了明确联系方式
比较方便，但需要自己查找
不太方便，联系困难
没有尝试过联系
与您在其他类型医院（如综合医院）的就医经历相比，您认为口腔专科医院的用药指导服务如何？
明显更好
略好一些
差不多
略差一些
明显更差
无可比经历
本次用药指导是否增强了您正确用药、完成疗程的信心？
您对用药指导过程中医务人员的耐心和专业态度的满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为用药指导的时长是否充足？
非常充足
比较充足
一般，刚好够用
有点仓促
非常仓促
您希望未来在哪些方面得到加强或改进？（可多选）
提供更详细的书面/电子指导材料
增加用药后的随访提醒
使用更通俗易懂的语言解释
提供更多关于药物相互作用的信息
增加关于饮食禁忌的说明
其他
基于本次经历，您下次有口腔治疗需求时，是否会优先选择这家医院？
您有多大可能向亲友推荐这家口腔医院的用药指导服务？（0分完全不可能，10分极有可能）
对于口腔专科医院的用药指导服务，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上