请您对病房的整体清洁卫生状况进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为病房的清洁频率是否足够？
非常足够，非常干净
基本足够
一般，偶尔感觉不够干净
不足够，经常感觉不干净
请您对病房的安静程度（如噪音控制）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
病房内哪些噪音源对您的影响较大？（可多选）
医护人员操作/谈话声
其他患者的声响
仪器设备运行声
走廊及公共区域噪音
空调/通风系统噪音
基本没有影响
请您对病房的采光与照明情况（包括自然光和人工光源）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
病房的窗帘或遮光设施是否能满足您的休息需求？
完全可以，遮光效果好
基本可以
一般，有时会影响休息
不能满足，严重影响休息
请您对病房的温度与通风情况（空气是否清新、温度是否适宜）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您觉得病房内的空调或暖气调节是否方便、有效？
非常方便有效
比较方便有效
一般
不方便或效果不佳
请您对病房内家具（如病床、床头柜、椅子）的舒适性与实用性进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为病床的舒适度（包括软硬度、升降功能等）如何？
请您对病房内卫生间的清洁状况与设施完好度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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病房卫生间是否配备了必要的安全设施（如呼叫铃、防滑垫、扶手）？
配备齐全且完好
配备基本齐全
有配备但部分损坏
配备不全
没有配备
请您对病房的私密性保护（如帘幕隔断、谈话隐私等）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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在病房环境中，您认为哪些方面最需要改善？（可多选）
清洁卫生
噪音控制
温度和通风
采光与照明
家具舒适度
卫生间条件
隐私保护
装饰与色彩（美化环境）
储物空间
无线网络信号
病房内的装饰、色彩与绿化布置，是否让您感到放松和愉悦？
是，感觉非常舒适放松
基本可以，没有不适感
一般，没有特别感觉
否，感觉有些压抑或不适应
请您对病房提供的储物空间（如衣柜、储物柜）的充足性与便利性进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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病房内的呼叫铃响应是否及时？
非常及时
比较及时
一般
响应较慢
很少使用或未使用
病房内的电源插座、床头灯开关等设施布局是否方便您使用？
基于您本次的住院体验，您有多大可能向亲友推荐我们医院的病房环境？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
对于改善口腔专科医院病房环境，您还有什么具体的意见或建议？（如设施、服务、管理等任何方面）