您最近一次在【本医院】配取中药饮片是在多久以前？
1个月内
1-3个月内
3-6个月内
6个月-1年内
1年以上
您本次就诊的主要目的是？
治疗慢性疾病
治疗急性病症
调理身体（亚健康）
康复保健
其他
请您对中药房窗口服务人员的服务态度进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医院提供的中药饮片外观（如色泽、形态、洁净度）如何？
非常好，干净整齐
较好，基本符合要求
一般，偶有杂质
较差，杂质较多
非常差，外观不佳
您认为中药饮片的气味（如应有的药香、有无异味）是否正常？
气味纯正，药香浓郁
气味正常，无明显异味
气味较淡
偶有轻微霉味或异味
有明显霉变或串味
在您煎煮或服用过程中，您感觉饮片的质量（如出汤率、药效感觉）如何？
质量很好，感觉有效
质量尚可，基本有效
感觉一般，效果不明显
质量较差，感觉无效
不清楚/未自行煎煮
基于您本次或近期的体验，您有多大可能向亲友推荐在本医院配取中药饮片？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为当前中药饮片质量最需要改进的方面是？（可多选）
饮片纯净度（杂质少）
饮片干燥度（防霉防潮）
饮片炮制工艺（如炒制、炙制是否到位）
饮片规格（切片大小、厚薄均匀）
饮片产地与道地性
包装与储存条件
其他
您对医院中药房的调剂准确性（如药味、剂量是否与处方一致）是否放心？
您获取中药饮片质量相关知识的渠道主要是？
医生或药师告知
医院宣传资料
自行查阅书籍或网络
亲友经验
几乎不了解
您认为医院在保障中药饮片质量方面（如采购、验收、储存）的信息透明度如何？
非常透明，有公开信息
比较透明
一般
不太透明
非常不透明
总体而言，您对【本医院】提供的中药饮片质量的满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望医院通过哪些方式提升中药饮片服务质量？（可多选）
设立饮片样品展示与说明
提供饮片产地溯源信息
开展患者用药知识讲座
改善饮片包装（如防潮、注明煎法）
建立更便捷的质量反馈渠道
其他
与您了解或去过的其他中医医疗机构相比，您认为本院的中药饮片质量处于什么水平？
明显更好
稍好一些
差不多
稍差一些
明显较差
无法比较
对于提升本院中药饮片质量与服务，您还有哪些具体的意见或建议？