您本次住院的科室是？
心血管内科
神经内科
内分泌科
呼吸内科
康复科
其他
您本次住院的饮食类型是？
普食
软食
半流质
全流质
糖尿病饮食
低盐低脂饮食
其他治疗饮食
请您对医院提供的整体餐饮服务进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为目前餐食的口味存在哪些不足？（可多选）
过咸
过淡
过于油腻
过于清淡
菜品单一，变化少
烹饪方式（如过烂、过硬）不适宜
其他
您对餐食的卫生状况（餐具、餐盒清洁度等）是否满意？
您主要通过哪些渠道了解每日菜单？（可多选）
病房内的每日菜单公示
护士或护工口头告知
送餐时现场查看
家属告知
不清楚菜单
您认为医院饮食是否考虑到了老年患者的特殊需求（如易咀嚼、易消化）？
您希望在医院饮食中增加哪些类别的食物？（可多选）
更多粗粮/杂粮
更多新鲜蔬菜
更多优质蛋白（鱼、蛋、豆制品）
更多水果或果汁
更多汤羹类
更多地方风味小吃
其他
如果医院提供付费的营养加餐或特色餐食，您是否有意愿尝试？
完全没有意愿
意愿较低
看情况（如价格、种类）
意愿较高
非常有兴趣
您是否有特殊的饮食禁忌或过敏史需要医院特别关注？请简要说明。
您或您的家属是否曾就饮食问题向医院提出过意见或建议？
如果曾提出过，您对医院的处理和反馈是否满意？请简要说明情况。
基于您本次的住院饮食体验，您有多大可能向其他有需要的老年患者推荐我们医院的饮食服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
与您在家中的日常饮食相比，您如何评价医院的饮食？
远不如家中
略逊于家中
与家中差不多
略好于家中
远好于家中
您认为提升医院饮食服务质量，最需要改进的方面是？（可多选）
菜品口味与烹饪质量
食物种类与菜单多样性
餐食温度与保温
送餐的准时性
份量的个性化调整
针对特殊病种的营养搭配
与患者/家属的沟通
其他
对于改善我院老年患者的饮食服务，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄属于以下哪个区间？
60岁及以下
61-70岁
71-80岁
81-90岁
90岁以上