您本次来访的身份是？
老年患者本人
患者家属/陪护人员
医院工作人员
其他访客
您本次来访的主要方式？
步行
使用轮椅/助行器
使用私家车
乘坐公共交通
其他
请对医院外部（如院区入口、停车场）的无障碍通道（如坡道、盲道）进行总体满意度评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医院主入口的坡道宽度和坡度是否便于轮椅通行？
在前往门诊/住院部的路上，您遇到过哪些无障碍设施不便的情况？（可多选）
盲道中断或被占用
坡道过陡或缺少扶手
地面湿滑或不平整
通道过窄，轮椅难以通过
无障碍标识不清晰
未遇到不便
请对门诊/住院部大楼内部（如大厅、走廊）的无障碍通行环境进行总体满意度评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医院内的电梯（如按钮高度、语音播报、轿厢空间）是否满足无障碍需求？
您认为医院内的公共卫生间（如无障碍厕位、扶手、紧急呼叫按钮）是否方便使用？
非常方便
比较方便
一般
不太方便
非常不便，或未找到
在诊室、检查室或病房内，您认为哪些无障碍细节有待改进？（可多选）
病床/检查床高度不便上下
房间内活动空间不足
呼叫按钮位置不便触及
家具边角存在安全隐患
采光或照明不足
都很好，无需改进
医院内的无障碍标识（如方向指引、图形符号）是否清晰、易于理解？
非常清晰易懂
比较清晰
一般
不太清晰
非常模糊，难以辨认
基于您的整体体验，您有多大可能向其他有需要的老年患者或家属推荐本院？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为医院在服务方面，哪些措施能更好地辅助行动不便的老年患者？（可多选）
提供更多院内轮椅租借服务
增设清晰的志愿者引导服务点
开通电话或APP预约无障碍接送
在关键区域增加休息座椅
提供大字版或语音版指引材料
总体而言，您认为本院的无障碍设施建设水平如何？
非常完善，充分考虑了老年患者需求
比较完善，基本满足需求
一般，有较大改进空间
不太完善，存在明显短板
非常不完善，亟需全面改进
关于改善本院无障碍设施或服务，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61-75岁
76岁及以上