您在本机构的角色是？
患者/家属
影像科医生/技师
护士/护工
保洁/消毒人员
行政/管理人员
其他
您到访/工作于本机构的频率是？
首次到访
每周少于1次
每周1-3次
每周4次及以上
长期在此工作
请对影像检查区域（如CT、MRI、DR室）的整体清洁程度进行评分（1分=非常不干净，5分=非常干净）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对候诊区、走廊等公共区域的整体清洁程度进行评分（1分=非常不干净，5分=非常干净）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否注意到检查设备（如检查床、线圈、探头）在每次使用前有明显清洁或消毒的痕迹？
总是能看到
经常能看到
偶尔能看到
很少能看到
从未看到
您认为一次性用品（如床单、纸巾、耦合剂）的更换频率是否充足？
非常充足，总是新的
比较充足
一般
不太充足
严重不足
您是否观察到工作人员（医生、技师、护士）在接触不同患者前后执行手卫生（如洗手、使用手消）？
总是观察到
经常观察到
偶尔观察到
很少观察到
从未观察到
您认为以下哪些区域的消毒隔离措施需要重点加强？（可多选）
检查设备表面
患者更衣室
公共卫生间
候诊区座椅/扶手
电脑键盘/操作台
医疗废物收集点
员工休息区
以上均很好，无需加强
请对机构内消毒用品的配备情况（如手消毒液、消毒湿巾的易得性）进行评分（1分=非常不便，5分=非常便利）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否了解在检查区域应遵循的感染防控规定（如佩戴口罩、保持距离）？
非常了解，且有明确指引
大致了解
不太了解
完全不了解
您认为机构的消毒隔离相关标识（如手卫生提示、废弃物分类）是否清晰、醒目？
非常清晰醒目
比较清晰
一般
不太清晰
没有注意到相关标识
请对保洁/消毒人员的专业性和工作态度进行评分（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医疗废物（如使用过的棉签、针头、废弃胶片）的处理是否规范、及时？
非常规范及时
比较规范
一般
不太规范
非常不规范
与您去过的其他同类医疗机构相比，您认为本机构的消毒隔离水平如何？
基于您在本机构的体验，您有多大可能向亲友推荐本机构的影像检查服务？（0-10分，0分=完全不可能，10分=极有可能）
您主要通过哪些渠道了解到本机构的消毒隔离措施？（可多选）
现场公告/标识
工作人员口头告知
宣传册/电子屏
机构官网/公众号
亲友介绍
未曾了解
其他
关于提升本机构消毒隔离工作，您最想提出的一条具体建议是什么？