您本次光顾的门店位于哪个区域？
市中心/商业区
居民社区
医院周边
交通枢纽（如地铁站、火车站）
其他
您通常的购药频率是？
每周一次或更多
每月2-3次
每月一次
每季度一次
很少，有需要时才来
请为您本次进店的整体第一印象打分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为门店外部环境（如招牌、橱窗、入口）是否整洁、醒目？
非常整洁醒目
比较整洁醒目
一般
不太整洁醒目
非常不整洁醒目
进入门店后，您感觉室内照明是否充足、舒适？
非常充足舒适
比较充足舒适
一般
有些昏暗
非常昏暗不适
您认为店内的温度（空调/暖气）是否适宜？
非常适宜
比较适宜
一般
不太适宜（太冷或太热）
非常不适宜
您感觉店内的空气质量如何？（如无异味、通风良好）
非常好，空气清新
比较好
一般
有些异味或闷热
非常差，有明显异味
您认为店内地面、货架、收银台等区域的清洁卫生状况如何？
非常干净整洁
比较干净整洁
一般
有些地方不够整洁
多处脏乱，不够整洁
店内商品（药品、保健品等）的陈列是否整齐、分类清晰，便于您寻找？
非常整齐清晰，极易寻找
比较整齐清晰，容易寻找
一般
有些杂乱，寻找困难
非常杂乱，很难寻找
药品的价格标签、功效说明等标识是否清晰、准确、易于阅读？
非常清晰准确
比较清晰准确
一般
有些模糊或不全
非常模糊或缺失
您认为店内哪些区域的噪音影响了您的购物体验？（可多选）
背景音乐音量
顾客交谈声
员工工作/对讲机声音
外部街道噪音
广播/促销广告
没有影响
店内设置的休息区（如有）、咨询台等便民设施是否充足、便利？
非常充足便利
比较充足便利
一般
不太充足便利
没有或非常不便
店内通道是否宽敞，便于通行（尤其对于携带儿童、老人或使用轮椅的情况）？
非常宽敞，无障碍
比较宽敞
一般
有些狭窄，通行不便
非常狭窄，存在障碍
您感觉店内的安全措施（如消防设施、防滑地面、紧急出口标识）是否完备、醒目？
非常完备醒目
比较完备醒目
一般
不太完备醒目
非常不完备
基于本次体验，您有多大可能向亲友推荐这家药店？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
与您去过的其他同类药店相比，您认为这家门店的整体环境处于什么水平？
远高于平均水平
略高于平均水平
处于平均水平
略低于平均水平
远低于平均水平
您认为当前门店环境最需要改进的方面是？（可多选）
清洁卫生
室内温度与空气质量
商品陈列与标识清晰度
灯光照明
噪音控制
通道宽度与无障碍设施
便民设施（休息区等）
安全措施
外部环境
其他
关于改善药店门店环境，您是否有其他具体的意见或建议？（如：希望增加什么设施、调整什么布局等）
您的年龄段是？
18岁以下
18-29岁
30-44岁
45-59岁
60岁及以上
您本次购药的主要类型是？
处方药
非处方药（OTC）
保健品/营养品
医疗器械（如血压计、体温计）
个人护理用品
其他