1. 您或您的家人本次接受康复治疗的主要类型是？
神经康复（如脑卒中、脑外伤后）
骨关节与运动损伤康复
心肺功能康复
儿童康复
老年康复
其他
3. 总体而言，您有多大意愿向有类似需求的朋友或家人推荐我院的康复服务？（0分表示“完全不愿意”，10分表示“极愿意”）
4. 请对您入院时，医护人员进行的康复需求评估与目标设定的专业性和清晰度进行评分。（1分表示“非常不满意”，5分表示“非常满意”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
5. 请对为您制定的个性化康复治疗方案的针对性与合理性进行评分。（1分表示“非常不满意”，5分表示“非常满意”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
6. 在康复治疗过程中，您主要接受了以下哪些治疗项目？（可多选）
物理治疗（PT）
作业治疗（OT）
言语治疗（ST）
中医传统康复（针灸、推拿等）
康复工程（支具、矫形器）
心理康复
其他
7. 请对物理治疗师/作业治疗师等治疗师的专业技能与操作水平进行评分。（1分表示“非常不满意”，5分表示“非常满意”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
8. 请对治疗师在治疗过程中的沟通与指导（如解释治疗目的、指导家庭训练）的耐心与清晰度进行评分。（1分表示“非常不满意”，5分表示“非常满意”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
9. 请对主管医生对您病情及康复进展的关注与跟进频率进行评分。（1分表示“非常不满意”，5分表示“非常满意”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
10. 请对护士在康复期间的日常照护与健康宣教服务进行评分。（1分表示“非常不满意”，5分表示“非常满意”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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11. 与入院时相比，您感觉目前主要功能障碍的改善程度如何？
显著改善
有所改善
改善不明显
没有变化
甚至退步
12. 您认为康复治疗对您日常生活活动能力（如穿衣、洗漱、行走等）的提升效果如何？
13. 您认为我院在康复环境与设施方面，哪些做得比较好？（可多选）
治疗区域宽敞明亮
康复设备先进齐全
无障碍设施完善
病房环境舒适
公共区域整洁
其他
14. 您认为目前康复服务中最需要改进的方面是？（可多选）
治疗师人员配备不足，等待时间长
治疗项目不够丰富或个性化
医患沟通与康复指导不足
费用透明度与医保报销流程
住院期间的生活便利性
出院后的随访与延续性服务
其他
15. 您对出院时获得的康复指导（如家庭训练计划、注意事项等）的详细程度和实用性是否满意？
非常满意，指导清晰实用
比较满意，但部分内容不够具体
一般，指导较为笼统
不满意，缺乏有效指导
16. 您是否接收到我院出院后的随访（如电话、微信回访）？
是，定期有随访
是，但只有一次或偶尔
否，从未收到过随访
17. 如果接收到随访，请对随访内容（如康复进展询问、问题解答、进一步建议）的实用性与关怀度进行评分。（1分表示“非常不满意”，5分表示“非常满意”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
18. 总体来看，您认为本次康复治疗达到您预期的效果了吗？
完全达到甚至超出预期
大部分达到预期
只达到小部分预期
完全未达到预期
19. 请您分享一个在康复过程中让您印象最深刻的积极体验或一位您想特别感谢的医护人员（可选）。
20. 为了帮助我们更好地服务未来的康复者，您还有哪些具体的意见或建议？