您本次探视的患者与您的关系是？
配偶/伴侣
父母/子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/同事
其他
您本次探视的频率大致是？
每天
每周数次
每周一次
每两周一次
每月一次或更少
您通常选择哪个时间段前来探视？
上午（8:00-12:00）
下午（12:00-18:00）
晚上（18:00-21:00）
不固定
您是通过何种方式了解到医院的探视规定（如时间、人数限制）？
医院官网/公众号
病房护士/医生告知
住院时发放的告知单
向其他访客询问
其他
请对医院探视规定的清晰易懂程度进行评分（1分表示非常不清楚，5分表示非常清楚）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您进入医院时，安保/前台人员的引导和态度如何？
非常热情、引导清晰
态度一般、但能完成引导
态度冷淡、引导不清
未接触或未留意
在前往病房的途中，院内标识（如路标、楼层索引）是否清晰易找？
非常清晰，很容易找到
基本清晰，需要稍作寻找
不够清晰，经常需要问路
没有留意
请对病房环境的整洁与安静程度进行评分（1分表示非常差，5分表示非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在探视期间，医护人员（护士/医生）对访客的态度如何？
非常友善，主动沟通
态度平和，有问必答
较为忙碌，沟通有限
态度冷淡，缺乏沟通
您认为目前的探视时间安排（如每日探视时段）是否合理？
非常合理，充分满足需求
基本合理，可以接受
不太合理，时间过于紧张
非常不合理，需要大幅调整
在探视过程中，您曾使用过或注意到医院提供的哪些便利设施或服务？（可多选）
访客休息区/座椅
饮用水/自动售卖机
公共卫生间
院内便利店/小卖部
无线网络（Wi-Fi）
充电设施
未注意或未使用
请对上述便利设施/服务的可用性与维护状况进行评分（1分表示非常差，5分表示非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医院在保护患者隐私（如同病房探视互不干扰）方面做得如何？
做得非常好，充分保护隐私
做得较好，基本能保护隐私
做得一般，偶有干扰
做得较差，隐私保护不足
您有多大可能向亲友推荐来我院探视？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为当前探视服务最需要改进的方面有哪些？（可多选）
简化登记/进入流程
延长或调整探视时间
改善院内指引标识
增加访客便利设施
加强医护人员与访客沟通
优化病房环境（如增加隐私隔断）
其他
对于改进我院的探视服务，您是否有其他具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上