您本次接受随访服务的康复科室是？
神经康复科
骨科康复科
心肺康复科
老年康复科
儿童康复科
其他
您接受本次随访服务的主要形式是？
电话随访
线上视频/图文咨询
门诊复诊
上门随访
其他
本次随访服务与您上次出院或上次随访的时间间隔大约是？
请您对本次随访服务的总体满意度进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
随访人员（医生、护士、治疗师等）在沟通时的态度如何？
非常热情、耐心
比较热情、耐心
一般
比较冷淡、不耐烦
非常冷淡、不耐烦
随访人员是否清晰、易懂地解答了您的疑问？
非常清晰，完全理解
比较清晰，基本理解
一般
比较模糊，难以理解
非常模糊，无法理解
随访人员为您提供的康复指导或建议是否具有针对性？
非常针对我的个人情况
比较有针对性
一般
针对性较弱
完全没有针对性
您认为随访服务对您康复进程的帮助程度如何？
非常有帮助
比较有帮助
一般
帮助不大
完全没有帮助
在本次随访中，服务人员主要为您提供了哪些方面的指导或支持？（可多选）
用药指导
康复训练指导
饮食与营养建议
心理疏导与支持
日常生活能力指导
并发症预防知识
复诊安排建议
其他
随访服务的预约或发起过程是否方便、顺畅？
非常方便顺畅
比较方便顺畅
一般
比较麻烦不顺畅
非常麻烦不顺畅
随访服务是否在约定的时间内准时开始？
非常准时
基本准时（延误5分钟内）
稍有延误（5-15分钟）
延误较久（15分钟以上）
未约定具体时间
您有多大可能向其他有康复需求的患者推荐我院的随访服务？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为我院目前的随访服务在哪些方面做得比较好？（可多选）
服务人员专业素养
沟通态度与耐心
指导内容的实用性
服务的及时性
个性化关怀
后续支持（如资料提供）
其他
您希望未来的随访服务可以增加或加强哪些内容？（可多选）
更频繁的随访
更多形式的随访（如视频、上门）
更详细的康复计划制定
家属协同指导
线上康复课程或资料库
远程监测设备支持
心理健康专项支持
其他
与您了解或体验过的其他医疗机构相比，您认为我院的随访服务处于什么水平？
明显更好
稍好一些
差不多
稍差一些
明显更差
不了解/未体验过其他
基于本次随访体验，您未来是否会继续选择我院的康复随访服务？
您对随访服务的时间安排（如时间段、频率）有何具体建议？