您所接受的康复服务主要针对的职业病类型是？
尘肺病
职业性化学中毒
物理因素所致职业病（如噪声聋、手臂振动病等）
职业性皮肤病
其他（请在下一题中说明）
若上一题选择“其他”，请在此处具体说明。若未选择，请填写“无”。
您本次接受康复服务的机构属于？
省级职业病防治院/所
市级职业病防治院/所
企业附属职业病防治机构
综合医院职业病科
其他
您本次接受康复服务的周期是？
单次门诊/短期（1个月内）
中期（1-6个月）
长期（6个月以上）
正在进行中
整体而言，您有多大可能向其他有需要的同事或朋友推荐该机构的康复服务？（0分表示“完全不可能”，10分表示“极有可能”）
请对以下康复服务环节的满意度进行评分（1分表示“非常不满意”，5分表示“非常满意”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您初次就诊时，医护人员对您病情的解释和沟通是否清晰、充分？
非常清晰充分
比较清晰充分
一般
不太清晰充分
非常不清晰
康复治疗方案（如理疗、训练、用药等）的制定是否考虑了您的个人情况和需求？
完全考虑，个性化定制
大部分考虑
一般
较少考虑
完全没有考虑
在康复治疗过程中，治疗师/医护人员的专业水平和操作规范度如何？
非常专业规范
比较专业规范
一般
不太专业规范
非常不专业
治疗师/医护人员在治疗过程中对您的态度（如耐心、关怀、鼓励）如何？
非常友善，充满关怀
比较友善
一般
比较冷淡
非常冷淡
您在该机构主要接受了哪些类型的康复服务？（可多选）
物理治疗（如理疗、按摩、牵引）
作业治疗/职业功能训练
呼吸功能康复
心理疏导与支持
中医康复（如针灸、推拿）
药物治疗与指导
健康教育与生活方式指导
其他（请在下一题中说明）
若上一题选择“其他”，请在此处具体说明。若未选择，请填写“无”。
您认为康复治疗的环境与设施（如治疗室、设备、卫生）如何？
康复治疗的费用（自付部分）是否在您的可承受范围内？
完全可承受
基本可承受
有一定压力
压力较大
难以承受
机构在费用结算、医保报销等流程上的服务效率如何？
非常高效便捷
比较高效
一般
效率较低
效率很低，流程繁琐
在康复期间，机构是否提供了定期的效果评估和方案调整？
定期评估并及时调整
有评估但调整不及时
评估较少
几乎没有评估
不清楚
您认为该机构的康复服务在哪些方面对您帮助最大？（可多选）
缓解了身体症状（如疼痛、呼吸困难）
改善了身体功能与活动能力
增强了重返工作岗位的信心与能力
获得了专业的疾病知识与自我管理技能
获得了心理上的支持与安慰
其他（请在下一题中说明）
若上一题选择“其他”，请在此处具体说明。若未选择，请填写“无”。
您认为该机构的康复服务目前最需要改进的方面是？（可多选）
缩短预约和等待时间
提升医护人员沟通技巧与服务态度
增加治疗项目或引进更先进设备
优化治疗环境
降低治疗费用或简化报销流程
加强康复效果的跟踪与长期指导
提供更个性化的治疗方案
其他（请在下一题中说明）
若上一题选择“其他”，请在此处具体说明。若未选择，请填写“无”。
经过本次康复服务，您对自身职业病的控制与管理信心提升了吗？
显著提升
有所提升
没有明显变化
有所下降
显著下降
对于如何进一步提升职业病康复服务质量，您是否有其他具体的意见或建议？
请选择您最近一次接受康复服务的日期（大致日期即可）。
您的年龄属于以下哪个区间？
30岁及以下
31-40岁
41-50岁
51-60岁
61岁及以上
您的职业所属行业是？
采矿业
制造业（如化工、冶金、机械）
建筑业
交通运输业
其他