您光顾本便利店的频率是？
几乎每天
每周2-3次
每周1次
每月几次
很少光顾
请您对店内加热设备（如关东煮机、包子蒸柜、微波炉等）的整体外观清洁度进行评分（1-5分，1分为非常不干净，5分为非常干净）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对加热设备操作区域（如按钮、门把手）的清洁状况进行评分（1-5分，1分为非常不干净，5分为非常干净）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否曾观察到加热设备周围有食物残渣、油渍或水渍？
您是否曾观察到店员在操作加热设备时（如夹取食物）佩戴手套或使用专用工具？
您认为加热设备中食物的陈列（如关东煮串的摆放）看起来是否新鲜、整齐？
非常新鲜整齐
比较新鲜整齐
一般
不太新鲜整齐
非常不新鲜整齐
您是否注意到加热设备有明确的清洁/消毒记录公示？
有，且更新及时
有，但更新不及时
没有看到
没有注意
您对加热设备散发的食物气味感受如何？
香气自然，令人愉悦
气味正常，可以接受
气味混杂，感觉一般
有异味，令人不适
没有注意
总体上，您有多大意愿向他人推荐本便利店的加热食品？（0-10分，0分代表完全不愿意，10分代表非常愿意）
您认为哪些方面最能影响您对加热设备卫生的信任？（可多选）
设备外观洁净度
店员操作规范性
食物本身的新鲜度
清洁记录是否公示
周围环境整洁度
设备运行状态（如温度显示）
其他
与其他同类便利店相比，您认为本店的加热设备卫生状况如何？
明显更好
稍好一些
差不多
稍差一些
明显更差
不清楚
基于您的观察，您认为本店加热设备的卫生状况在一天中是否有变化？
高峰时段明显变差
晚间/打烊前变差
全天基本保持一致
没有注意
请您对店员在维护加热设备卫生方面的主动性进行评分（1-5分，1分为非常不主动，5分为非常主动）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果您曾因卫生问题放弃购买，请简要描述当时的情况或您的顾虑。
您希望便利店在加热设备卫生方面做出哪些改进？（可多选）
增加清洁频次并公示
加强店员操作培训
更新或维护老旧设备
改善食物陈列方式
保持设备周边环境整洁
提供一次性手套或取食工具
其他
加热设备的卫生状况会影响您再次光顾本店的意愿吗？
影响很大，卫生差就不会再来
有一定影响，会降低光顾频率
影响不大，主要看其他因素
完全没有影响
对于提升本便利店加热设备的卫生与食品安全，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄属于？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上