您本次到访的火锅门店位于哪个城市？
北京
上海
广州
深圳
成都
重庆
其他（请注明）
您到访本门店的频率是？
首次到访
偶尔到访（每月少于1次）
经常到访（每月1-3次）
频繁到访（每月4次及以上）
您本次到访的主要同行人员中，是否有行动不便或需要使用无障碍设施的人士？
是，本人使用
是，同行亲友使用
否，仅本人/同行人员均无需使用
请对门店外部环境（如门口坡道、盲道、无障碍停车位）的便利性进行评分（1分非常不便，5分非常便利）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为门店入口处的无障碍坡道设计是否合理？
非常合理，坡度平缓，宽度足够
基本合理，但略有不便
不太合理，坡度较陡或宽度不足
未设置无障碍坡道
门店是否设有清晰的无障碍通道指引标识？
有，非常清晰醒目
有，但不明显
没有发现相关标识
未留意
请对店内通道（如过道宽度、地面平整度、有无障碍物）的通行便利性进行评分（1分非常不便，5分非常便利）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
店内是否设有方便轮椅使用者就餐的专用餐桌或区域？
有，且数量充足、位置合理
有，但数量较少或位置不便
没有设置
未留意
您对店内卫生间的无障碍设施（如空间大小、扶手、呼叫按钮）是否满意？
非常满意，设施齐全且干净
基本满意，设施可用但有改进空间
不满意，设施缺失或维护不佳
未使用
在以下服务环节中，您认为哪些方面最能体现对特殊需求顾客的关怀？（可多选）
员工主动提供协助（如引位、搬动椅子）
提供大字菜单或盲文菜单
点餐时耐心沟通并确认需求
结账时提供多种便捷支付方式
其他（请注明）
您认为门店员工对无障碍设施的了解程度及协助意愿如何？
非常了解且主动热情
基本了解，能提供协助
不太了解，但态度友好
不了解且缺乏协助意识
基于本次体验，您有多大可能向有特殊需求的朋友或家人推荐这家火锅门店？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为当前门店在无障碍设施方面，最迫切需要改进的是哪些？（可多选）
入口及通道的物理无障碍改造
卫生间无障碍设施的完善与清洁
增加专用就餐位或降低现有餐位高度
加强员工的无障碍服务意识培训
完善各类指引标识（如盲文、语音）
提供更多辅助设备（如轮椅、助行器）
请分享一次您或同行者在门店使用无障碍设施时，印象最深刻（无论是正面还是负面）的具体经历或细节。
对于提升火锅门店的无障碍环境与服务水平，您还有什么其他的宝贵建议或期望？
您的年龄段是？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上