您本次光临的是哪一类特色餐饮门店？
火锅店
烧烤店
日料/韩餐店
西餐厅
地方特色菜馆
其他
请对洗手台区域的整体洁净度进行评分（1分为非常差，5分为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为洗手台台面（如水龙头周围、皂液器旁）的清洁状况如何？
非常干净，无水渍污渍
比较干净，偶有水渍
一般，有明显水渍或污渍
不干净，多处污渍
非常脏
您认为洗手池内部（包括下水口）的清洁状况如何？
非常干净，无毛发、杂物
比较干净，基本无杂物
一般，有少量杂物或水垢
不干净，有明显杂物或污垢
非常脏
洗手液/香皂的供应情况如何？
充足且洁净
充足但容器较脏
不充足（已用完或剩余很少）
未提供洗手液/香皂
擦手纸/烘干机的供应与使用状况如何？
擦手纸充足，取用方便
擦手纸充足但盒子/台面脏乱
擦手纸已用完或不足
烘干机功能正常且洁净
烘干机功能异常或脏污
两者均不理想
您注意到洗手台附近的地面（如是否有水渍、纸屑）清洁状况如何？
非常干燥洁净
基本干燥，偶有水渍
潮湿，有明显水渍
有垃圾或纸屑
非常脏乱潮湿
洗手台区域的垃圾桶清洁与清运情况如何？
桶身洁净，未满溢
桶身较脏，但未满溢
桶身洁净，但已满溢
桶身脏且已满溢
洗手台区域的镜子清洁度如何？
非常明亮洁净
比较干净，有少量水渍
一般，有明显水渍或污点
模糊不清，有较多污渍
您是否闻到洗手台区域有令人不悦的气味？
完全没有异味
有轻微异味但不影响
有明显异味
有非常强烈的异味
您认为以下哪些因素最影响您对洗手台洁净度的评价？（可多选）
台面与水龙头洁净度
洗手池内部洁净度
洗手液/香皂供应与卫生
擦手纸/烘干机状况
地面干燥与清洁度
垃圾桶状况
镜子洁净度
空气气味
整体装修与设施维护状况
基于本次体验，您有多大可能向朋友推荐这家餐厅的洗手间卫生状况？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
与您去过的同类型餐厅相比，本次的洗手台洁净度处于什么水平？
远高于平均水平
略高于平均水平
处于平均水平
略低于平均水平
远低于平均水平
洗手台的洁净度是否影响了您对餐厅整体卫生状况的印象？
影响非常大，直接降低整体评价
有一定影响，会纳入考量
影响很小，基本不影响整体评价
完全没有影响
您通常通过哪些细节来判断一家餐厅的洗手台是否干净？（可多选）
第一眼看到的台面状况
洗手液/香皂的洁净度
擦手纸是否充足、干爽
地面是否干燥
垃圾桶是否满溢
是否有异味
镜面是否干净
水龙头开关是否干净
您认为餐厅应在哪个时段加强对洗手台的清洁维护？
用餐高峰前
用餐高峰期间定时巡查
用餐高峰后
全天候保持固定频率
根据客流量动态调整
对于提升本餐厅洗手台的洁净度与使用体验，您有什么具体的建议或意见？
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上
您通常多久外出在特色餐饮门店就餐一次？
每周多次
每周一次
每月2-3次
每月一次
数月一次