您最近一次光顾本店（或同类小吃店）时，是否使用了洗手台？
您通常光顾本店（或同类小吃店）的频率是？
每周多次
每周一次
每月几次
每月一次或更少
首次光顾
总体而言，您对本次（或最近一次）光顾门店的洗手台洁净度满意度如何？（0-10分，0分表示非常不满意，10分表示非常满意）
您认为洗手台台面（水槽周边、镜子下方）的清洁程度如何？
非常干净，无污渍水渍
比较干净，偶有轻微水渍
一般，有明显污渍或水渍
不太干净，污渍较多
非常脏，令人不适
您对洗手液/香皂的供应情况（如是否充足、易于取用）是否满意？
非常满意，充足且方便
比较满意
一般
不太满意，经常短缺或不便
非常不满意，完全没有
您对擦手纸/烘干机的供应情况与效果是否满意？
非常满意，供应充足且效果好
比较满意
一般
不太满意，经常短缺或效果差
非常不满意，完全没有
您认为洗手间/洗手区域的地面清洁状况如何？
非常干净干燥
比较干净，略有水渍
一般，有明显水渍或杂物
不太干净，潮湿或有垃圾
非常脏乱
您是否注意到洗手台区域有异味？
完全没有异味
有轻微但可接受的气味
有明显异味，令人不适
有强烈异味，难以忍受
您认为洗手台设施（如水龙头、皂液器、纸巾盒）的完好程度如何？
全部完好，使用顺畅
大部分完好，个别小问题
部分损坏，影响使用
多处损坏，使用困难
您认为影响洗手台洁净度的主要问题有哪些？（可多选）
清洁频率不足
清洁用品（抹布、消毒液）不到位
顾客使用后未及时清理
排水不畅或漏水
垃圾桶满溢未及时清理
通风不佳导致潮湿异味
其他（请在下题说明）
您认为洗手台的洁净度是否会影响您再次光顾该店的意愿？
影响很大，是决定因素之一
有一定影响，会降低好感
影响较小，主要看食物口味
完全没有影响
与您光顾过的其他同类小吃店相比，您认为本店（或您评价的这类店）洗手台洁净度处于什么水平？
明显优于平均水平
略优于平均水平
处于平均水平
略低于平均水平
明显低于平均水平
请对门店在“保持洗手台区域指示清晰、易于找到”方面的表现进行评分（1-5星，1星为非常差，5星为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否愿意看到洗手台区域张贴“已消毒”标识或清洁记录表？
非常愿意，能增加信任感
比较愿意
无所谓
不太愿意，觉得形式化
完全不愿意
对于提升小吃门店洗手台洁净度与使用体验，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁及以下
19-25岁
26-35岁
36-50岁
51岁及以上