您本次接受的是哪种类型的医疗服务？
门诊诊疗
住院治疗
体检服务
急诊服务
线上问诊/咨询
康复/理疗
其他
您是通过何种渠道了解到我们并选择本次服务的？
亲友推荐
网络搜索/网络平台
医院官方渠道
社区/单位合作
路过/偶然选择
其他
请您对本次就医/服务过程的整体满意度进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能将我们的医疗服务推荐给您的亲友或同事？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
从预约/挂号到完成就诊/服务，您觉得流程的便捷性如何？
非常便捷，指引清晰
比较便捷，基本顺畅
一般，有些环节可以优化
不太便捷，需要改进
非常不便捷，流程复杂
您对前台/导诊/客服人员的接待态度和专业性感觉如何？
非常热情、专业、有耐心
比较热情、专业
一般，态度尚可
比较冷淡、不够专业
非常冷淡，体验不佳
您与医生/主治医师的沟通交流情况如何？
沟通非常充分，耐心解答所有疑问
沟通比较充分，基本解答了疑问
沟通一般，时间有限或解答不够清晰
沟通不太充分，疑问未能完全解答
沟通非常不充分，几乎没有交流
您对护士/医技人员的服务态度和专业操作感觉如何？
非常专业、细心、关怀备至
比较专业、态度良好
一般，符合基本要求
不够专业或态度一般
非常不专业或态度差
在您看来，我们医疗服务的哪些方面做得比较好？（可多选）
医疗技术/专业水平
服务态度/人文关怀
环境设施/整洁度
就诊流程/等候时间
隐私保护
费用透明度/解释
后续随访/健康指导
其他
您认为我们医疗服务在客户关怀方面，最需要改进的是哪些环节？（可多选）
预约/挂号流程
候诊/排队时间
医患沟通与解释
服务态度与同理心
环境舒适度与隐私
检查/取药/缴费等辅助流程
出院后/治疗后的随访与关怀
费用说明与透明度
其他
您对本次医疗服务涉及的费用及收费说明的清晰度是否满意？
非常满意，费用清晰透明，解释到位
比较满意，基本清晰
一般，部分项目不太明白
不太满意，收费不够透明
非常不满意，存在疑问或纠纷
在您离开医院/服务结束后，是否有工作人员对您进行过回访或健康指导？
有，且非常及时、有帮助
有，但内容比较形式化
没有，但我觉得有必要
没有，且我觉得不需要
不清楚/不记得
如果您需要再次接受同类医疗服务，您再次选择我们的可能性有多大？
一定会再次选择
很可能会再次选择
不确定，看情况
可能不会再次选择
一定不会再次选择
与您了解或体验过的其他同类医疗机构相比，您认为我们的服务水平处于什么位置？
您是否有关于本次医疗服务的具体表扬或投诉事项？如有，请简要说明（如涉及具体人员，可注明科室或工号）。
对于提升我们的客户关怀与服务质量，您还有什么宝贵的意见或建议？
请问您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上