您光临本店的频率是？
每周一次或以上
每月1-3次
每季度1-2次
每年几次
首次到访
您通常以何种方式到店？
独自一人
与朋友/同事同行
与家人同行（含儿童/老人）
其他
请对门店出入口的宽敞度与通畅性进行评分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否留意到店内设有清晰的安全出口指示标识？
是，非常清晰且位置合理
是，但不够明显或位置不佳
否，没有留意到
不确定
您认为店内的地面（如过道、货架间）是否存在滑倒风险？
非常安全，地面干燥整洁
基本安全，偶尔有少量水渍/杂物
存在一定风险，地面湿滑或障碍物较多
风险较高，需特别注意
在店内，您认为哪些区域或设施可能存在安全隐患？（可多选）
货架过高或商品摆放不稳
地面湿滑（如生鲜区、饮料区）
电线/插座裸露或杂乱
消防器材被遮挡或不易取用
购物车/篮有损坏
儿童游乐区设施
其他（请在下一题说明）
未发现明显隐患
若上题选择“其他”，请简要描述您认为存在隐患的区域或设施。
您是否注意到店内工作人员会及时处理地面 spills（泼洒物）或障碍物？
总是能及时处理
大多数时候能及时处理
偶尔会处理，有时较慢
很少看到他们处理
未注意
在遇到紧急情况（如火灾、地震）时，您对店内工作人员的引导和疏散能力是否有信心？
非常有信心
比较有信心
一般
信心不足
完全没信心
请对店内照明亮度（尤其是角落、楼梯间、仓库门口等区域）进行评分（1分非常昏暗，5分非常明亮）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为店内的监控摄像头布局是否让您感到安心？
是，布局合理，安全感强
还可以，基本覆盖主要区域
否，存在明显盲区，感到不安
未注意监控布局
您或您的家人/朋友在本店是否有过因安全设施问题（如地滑、货品掉落）而险些受伤的经历？
若上题选择“有过”，请简要描述当时的情况（可选）。
您认为店内针对儿童的安全防护措施（如防撞角、安全门栏）是否到位？
非常到位
基本到位
一般，有待加强
严重不足
不适用（无相关观察）
总体而言，您有多大可能向他人推荐本店，基于其安全保障水平？（0分完全不可能，10分极有可能）
您认为本店在安全保障方面，最需要立即改进的是哪些方面？（可多选）
加强地面清洁与防滑处理
优化安全标识（出口、警示）的清晰度与位置
增加或调整监控摄像头覆盖
定期检查并维护消防设施
加强员工安全培训与应急演练
改善货架稳定性与商品摆放
提升照明亮度，消除昏暗角落
加强儿童安全防护措施
其他（请在下一题说明）
对于提升本店的安全保障水平，您还有哪些具体的意见或建议？（可选）
基于本次购物体验，您未来是否会因安全考虑而减少来本店的频率？
不会，安全状况令人满意
可能会，有些方面令人担忧
会，安全状况需要大幅改善
不确定