您本次接受医疗服务的主要类型是？
门诊诊疗
急诊救治
住院治疗
体检服务
线上问诊/互联网医疗
其他
您本次就诊的医疗机构级别是？
社区卫生服务中心/站
一级医院/乡镇卫生院
二级医院
三级医院
专科医院
私立医疗机构
总体而言，您有多大可能向亲友推荐您本次就诊的医疗机构？（0分表示“完全不可能”，10分表示“极有可能”）
请对您本次就诊的预约/挂号流程的便捷性进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医院的环境（如候诊区、诊室、病房、卫生间等）是否整洁、舒适？
非常整洁舒适
比较整洁舒适
一般
不太整洁舒适
非常不整洁舒适
请对导诊/分诊台工作人员的服务态度与专业性进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对为您接诊的医生/主治医师的专业技术水平进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对为您接诊的医生/主治医师的沟通解释能力（如病情、治疗方案、注意事项等）进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您本次就诊过程中，护士/医技人员的服务态度如何？
非常亲切耐心
比较亲切耐心
一般
比较冷淡
非常冷淡
请对检查/检验流程（如排队、指引、报告获取等）的效率与便利性进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本次医疗费用的透明度（如费用明细、医保报销比例等）是否满意？
您认为该医疗机构在以下哪些方面有待改进？（可多选）
预约挂号难/渠道少
候诊/排队时间过长
医生问诊时间过短
医患沟通不充分
检查/取药等候时间长
院内环境与设施
医疗费用过高/不透明
工作人员服务态度
线上服务功能（如查询、缴费）
其他
您获取检查报告或化验单的渠道是否便捷？
非常便捷（如手机App/公众号推送、自助机打印）
比较便捷
一般
不太便捷（需到窗口或科室领取）
非常不便捷
请对药房/取药窗口的服务效率与准确性进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
本次就诊后，您是否获得了清晰、易懂的康复指导或健康建议？
是，非常清晰全面
是，比较清晰
一般，部分内容不够明确
否，几乎没有获得
不适用
您是否使用过该医疗机构的线上服务（如App、微信公众号等）？
是，经常使用
是，偶尔使用
知道但未使用过
不知道有此类服务
您希望通过线上服务实现哪些功能？（可多选）
在线预约/挂号
在线缴费
查看检查/检验报告
在线咨询/复诊
查询费用明细
获取健康科普知识
查询医生出诊信息
其他
与您过往在其他医疗机构的就诊体验相比，本次体验总体如何？
明显更好
稍好一些
差不多
稍差一些
明显更差
首次就诊，无法比较
如果未来有相同的医疗需求，您是否愿意再次选择该医疗机构？
非常愿意
比较愿意
一般，可能会考虑其他
不太愿意
非常不愿意
您对该医疗机构的服务还有哪些具体的表扬、意见或建议？
您的年龄段是？
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上