您本次就诊/探访的医疗机构类型是？
综合医院
专科医院
社区卫生服务中心
私立诊所
其他
请对医疗机构外部环境（如建筑外观、绿化、道路指引清晰度）的总体印象进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对门诊大厅/挂号处的空间宽敞度、人流疏导情况进行评分。（1分非常拥挤混乱，5分非常宽敞有序）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为候诊区的座椅数量充足、舒适度如何？
非常充足且舒适
基本充足，舒适度一般
数量不足，但座椅舒适
数量不足且座椅不舒适
没有注意/未使用
请对候诊区的环境（如照明、通风、温度、安静程度）进行评分。（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
诊室/检查室的私密性保护（如隔音、帘幕遮挡）是否让您感到满意？
非常满意，充分保护隐私
比较满意，基本得到保护
一般，仍有改进空间
不太满意，隐私保护不足
非常不满意
请对医疗机构内部的清洁卫生状况（如地面、墙面、卫生间、公共设施）进行评分。（1分非常脏乱，5分非常洁净）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为以下哪些标识/指引系统需要改进？（可多选）
科室位置指引
就诊流程指引
安全出口/消防通道标识
卫生间标识
无障碍设施标识
都很清晰，无需改进
医疗机构内无障碍设施（如坡道、扶手、无障碍卫生间）的可用性和便利性如何？
非常完善且便利
基本完善，可以使用
有设施但维护不佳
设施严重不足
未使用/未关注
请对公共卫生间（如厕位数量、清洁度、设施完好度、洗手用品供应）的满意度进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对医疗机构的室内空气质量和通风感受如何？
空气清新，通风良好
无明显异味，通风一般
略有消毒水或异味，但可接受
空气沉闷，有明显不适气味
非常糟糕，令人难以忍受
您注意到或使用了哪些便民服务设施？（可多选）
饮水机/热水供应
充电设备
共享轮椅/平车
自动售货机
阅读角/宣传栏
免费Wi-Fi
母婴室
均未使用/未注意到
请对便民服务设施的充足度与维护状况进行评分。（1分严重不足/损坏，5分非常充足/完好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
就诊区域的噪音水平（如人员交谈声、设备运行声、叫号声）是否在您可以接受的范围内？
非常安静，完全可接受
比较安静，基本可接受
一般，偶尔有干扰
比较嘈杂，影响情绪
非常嘈杂，难以忍受
请对医疗机构整体的灯光照明（亮度适中、不刺眼）满意度进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为室内温度（夏季凉爽/冬季温暖）调节得是否适宜？
非常适宜，体感舒适
比较适宜
一般，略有不适
不太适宜，过冷或过热
非常不适宜，严重影响舒适度
在环境舒适度方面，您认为当前最迫切需要改进的是哪些方面？（可多选）
增加候诊座位与空间
改善卫生间条件
加强清洁消毒
优化指引标识系统
降低环境噪音
改善通风与空气质量
调节室内温度
增加便民设施
提升装修美观度
基于本次体验，您有多大可能向亲友推荐这家医疗机构的就医环境？（0分极不可能，10分极有可能）
对于提升医疗服务环境的舒适度与人性化水平，您还有什么具体的意见或建议？