您本次就医的医疗机构级别是？
社区卫生服务中心/站
一级医院
二级医院
三级医院
民营/专科医院
您本次就医的科室属于？
内科
外科
妇产科/儿科
五官科
中医科/康复科
其他
您本次就医的挂号方式？
现场窗口挂号
医院自助机挂号
医院官方APP/微信公众号
第三方平台（如支付宝、健康云等）
电话预约
请对本次就医的“挂号/预约便捷性”进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对“候诊/排队等待时间”的合理性进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对“就诊环境的整洁与舒适度”进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对“导诊/分诊人员的服务态度与专业性”进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您与接诊医生沟通的时间是否充足？
非常充足，充分解答了我的疑问
基本充足
一般，有些问题没来得及问
比较仓促
非常仓促，几乎没有沟通
请对“接诊医生的问诊细致程度与耐心”进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对“接诊医生解释病情、治疗方案的专业性与清晰度”进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
本次就医过程中，护士的服务态度如何？
非常亲切、耐心
比较友好
一般，中规中矩
比较冷淡
态度较差
请对“护士执行操作（如抽血、打针、换药等）的专业熟练度”进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
本次就医过程中，您使用了哪些辅助服务？（可多选）
检验（如抽血、化验）
影像检查（如B超、X光、CT）
药房取药
缴费（窗口或自助机）
办理住院/出院手续
其他
请对“辅助检查科室（如检验科、影像科）的等候时间与效率”进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对“辅助检查科室工作人员的服务态度”进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对“药房工作人员发药时的用药指导清晰度”进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对“各项医疗收费的透明度与合理性”进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为本次就医的总体花费与您的预期相比如何？
远低于预期
略低于预期
与预期基本相符
略高于预期
远高于预期
基于本次整体就医体验，您有多大可能向亲友推荐这家医疗机构？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为该医疗机构在哪些方面做得比较好？（可多选）
医生专业水平高
护士服务贴心
环境干净整洁
流程便捷高效
收费透明合理
医患沟通充分
其他
您认为该医疗机构最需要改进的方面是？（可多选）
缩短候诊时间
改善就医环境
提升医生沟通耐心
提升护士服务态度
优化就诊流程
降低医疗费用
加强辅助科室管理
其他
对于提升医疗服务体验，您还有什么具体的意见或建议？
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您近一年的就医频率大约是？
首次或极少（1-2次）
偶尔（3-5次）
经常（6次及以上）