您最近一次接受医疗服务（如门诊、检查、治疗、住院等）是在多久之前？
1个月内
1-3个月内
3-6个月内
6-12个月内
超过1年
您最近一次接受的是哪种类型的医疗服务？
门诊诊疗
住院治疗
医学检查（如CT、B超）
体检
急诊服务
其他
您对本次就诊时，医院/诊所的环境整洁度和舒适度是否满意？
您对预约、挂号、缴费等流程的便捷性和效率是否满意？
您对医护人员的服务态度（如礼貌、耐心、同理心）是否满意？
您对医生与您沟通病情、解释治疗方案时的清晰度和充分性是否满意？
您对医生为您提供的诊断准确性有多大信心？
非常有信心
比较有信心
一般
不太有信心
完全没有信心
您对治疗或检查过程中的操作规范性和专业性是否满意？
您对治疗或检查后，身体恢复的效果或检查结果的准确性是否满意？
总体而言，您对本次医疗服务的整体质量打几分？（1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向亲友推荐这家医疗机构？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为该医疗机构在哪些方面做得比较好？（可多选）
医疗技术水平高
医护人员态度好
环境设施先进舒适
就诊流程高效便捷
药品/耗材质量可靠
收费透明合理
隐私保护到位
您认为该医疗服务最需要改进的方面是？（可多选）
缩短候诊/等待时间
改善医患沟通
降低医疗费用
提升环境设施
优化就诊流程
提高诊疗/检查的精准度
加强后续关怀与随访
与您的期望相比，本次医疗服务的实际体验如何？
远超期望
略超期望
符合期望
略低于期望
远低于期望
基于本次体验，您未来再次选择该医疗机构就医的可能性有多大？
对于提升我们医疗服务的质量，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上