您最近一次就医（含门诊、住院等）距今大约多久？
1个月内
1-3个月
3-6个月
6-12个月
超过1年
您最近一次就医的主要医疗机构类型是？
社区卫生服务中心/站
二级医院
三级医院
专科医院
私立医院/诊所
其他
请您对本次就医的“预约挂号/现场挂号”环节的便捷程度进行评分（1-5分，1分表示非常不便，5分表示非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本次就医的“候诊等待时间（从挂号到见到医生）”进行评分（1-5分，1分表示等待时间过长，5分表示等待时间合理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本次为您接诊的医生在“问诊沟通的详细与耐心程度”方面进行评分（1-5分，1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本次就医中医生/护士的“服务态度与礼貌”进行评分（1-5分，1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本次就医中医生/护士的“专业能力与技术水平”进行评分（1-5分，1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于您本次的整体就医体验，您有多大可能向亲友推荐这家医疗机构？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能推荐）
在本次就医过程中，您认为哪些环节的体验较好？（可多选）
预约挂号
导诊服务
候诊环境
医生问诊
检查检验
取药/治疗
缴费结算
其他
在本次就医过程中，您认为哪些方面仍有待改进？（可多选）
排队等候时间
医护人员沟通
医疗费用透明度
院内指示标识
环境卫生
隐私保护
信息化便捷程度（如在线查询报告）
其他
您对本次就医的总体费用（含挂号、检查、药品等）感觉如何？
非常昂贵
比较昂贵，但可以接受
价格合理
比较便宜
您认为本次就医的诊疗效果是否符合您的预期？
完全超出预期
基本符合预期
与预期有一定差距
远低于预期
请您对本次就医过程中，医院在“保护患者个人隐私（如诊室私密性、信息保密等）”方面的表现进行评分（1-5分，1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否通过手机App、微信公众号等线上渠道使用了该医院的便捷服务（如预约、缴费、查报告等）？
是，经常使用
是，偶尔使用
知道但未使用
不知道有此项服务
如果使用过线上服务，请您对其“操作的便捷性与稳定性”进行评分（1-5分，1分表示非常不便，5分表示非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果未来有类似健康需求，您再次选择同一家医疗机构就医的可能性有多大？
您对改善医疗服务（如流程、环境、服务态度等）有什么具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您目前的医疗保障类型是？
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业医疗保险
公费医疗
自费
其他