您本次接受医疗服务的机构类型是？
三级医院
二级医院
社区卫生服务中心/站
乡镇卫生院
诊所/门诊部
其他
您在本次就医过程中，对医护人员进行身份核对的清晰度（如佩戴工牌、主动介绍）感到满意吗？
在治疗或检查前，医护人员是否清晰地向您解释了相关风险、注意事项及替代方案？
是，解释得非常清楚
是，但解释比较简单
否，没有解释
不适用
您对医院在防止患者跌倒、坠床等安全防护措施（如警示标识、床栏、扶手）方面的落实情况评价如何？
在您本次就医过程中，您观察到哪些感染控制措施？（可多选）
医护人员规范洗手/手消毒
诊疗区域环境整洁
医疗器械一人一用一消毒/灭菌
正确使用口罩、手套等防护用品
医疗废物分类收集
未明显观察到
您对药品发放与用药指导环节的安全性（如核对姓名、药名、用法用量、告知不良反应）是否放心？
请对本次医疗服务中，保护您个人隐私信息（如病历、检查结果）的措施进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
当您对诊疗过程有疑问或担忧时，是否能方便地找到渠道进行咨询或反馈？
非常方便，渠道明确
比较方便
一般
不太方便
非常不方便，无处可问
您认为该医疗场所在消防安全（如疏散通道、灭火器、应急灯）方面的准备是否充分？
从安全保障的角度，您有多大可能向亲友推荐这家医疗机构？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为当前医疗服务在安全保障方面，最需要改进的是哪些环节？（可多选）
诊疗操作规范性
医患沟通与知情同意
院内感染防控
用药安全
设备设施安全
隐私保护
应急处理机制
其他
总体而言，您对本次接受的医疗服务的整体安全保障水平满意吗？
您对提升医疗服务安全保障水平，还有哪些具体的意见或建议？（如：某环节的改进想法、遇到的特殊情况等）
您的年龄段是？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上