您本次接受的是哪一类医疗服务？
门诊诊疗
住院治疗
健康体检
预防接种
康复理疗
线上问诊
其他
您是通过何种渠道了解到我们的医疗服务？
亲友推荐
网络搜索
社交媒体
线下广告
医院/诊所直接到访
其他
请您对本次医疗服务的整体满意度进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对就诊环境（如整洁度、舒适度、私密性）的评价如何？
您对医护人员的服务态度（如耐心、尊重、关怀）评价如何？
医护人员是否清晰、耐心地向您解释了病情、治疗方案及注意事项？
非常清晰详细
比较清晰
一般，有些地方没讲清楚
不太清晰
完全没有解释
您对诊疗/检查/治疗过程中的等待时间满意吗？
非常满意，几乎无需等待
比较满意，等待时间合理
一般，等待时间可以接受
不太满意，等待时间较长
非常不满意，等待时间过长
您有多大可能向您的亲友推荐我们的医疗服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
在您看来，我们的服务在哪些方面还有提升空间？（可多选）
预约流程
候诊环境
医护沟通
治疗技术/效果
收费透明度
后续关怀/回访
其他
在您就诊后，是否有工作人员对您进行过回访或关怀？
有，且非常及时周到
有，但感觉比较形式化
没有接到任何回访
不确定
如果进行了回访，您对回访的及时性和内容有帮助性评价如何？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不适用
您认为我们的收费是否透明、合理？
非常透明合理
比较透明合理
一般
不太透明合理
非常不透明不合理
当您有疑问或需要帮助时，联系客服/相关部门的便捷程度如何？
非常便捷，能快速解决
比较便捷
一般
不太便捷
非常不便捷
您更倾向于通过哪些渠道接收我们的健康资讯或关怀信息？（可多选）
短信
电话
微信公众号
手机APP
电子邮件
不需要
总体而言，您对我们的“客户关怀”（即就诊前后对您的关注、回访、支持等）满意度如何？
请分享一次让您印象特别深刻（无论好坏）的服务经历或感受。
基于本次体验，您未来是否会继续选择我们的医疗服务？
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
为了帮助我们更好地分析，方便透露您本次就诊的主要科室或类型吗？（可选）
内科
外科
妇产科
儿科
五官科
中医科
体检中心
其他
不便透露