您本次接受医疗服务的主要类型是？
门诊诊疗
急诊救治
住院治疗
健康体检
预防接种
康复治疗
其他
您本次就诊的医疗机构级别是？
社区卫生服务中心/站
乡镇卫生院
二级医院
三级医院
专科医院
私立诊所
请对您本次预约挂号（或现场挂号）的便利性进行评分（1分非常困难，5分非常便利）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您本次就诊过程中，从挂号到见到医生的等候时间进行评分（1分非常漫长，5分非常合理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
总体而言，您有多大可能向亲友推荐您本次就诊的医疗机构？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
请对您本次接触的医生（或主要接诊医生）的专业技术水平进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对该医生在解释病情、治疗方案及注意事项时的沟通清晰度与耐心程度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您本次接触的护士或其他医务人员的服务态度与专业性进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为本次医疗服务的哪些环节效率较高？（可多选）
挂号缴费
候诊叫号
医生接诊
检查检验
取药
办理出入院
以上均不高效
请对就诊环境的整洁度、舒适度（如候诊区、诊室）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对医院各类标识（如科室指引、检查地点）的清晰度与易找程度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本次医疗费用的透明度和合理性感受如何？
非常透明合理
比较透明合理
一般
不太透明合理
非常不透明不合理
不清楚
请对本次检查/检验的预约安排与报告获取的及时性、便利性进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对药房工作人员发药时的用药指导清晰度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您本次是否使用了该医疗机构的线上服务（如APP、公众号预约、查询报告等）？
若您使用了线上服务，请对其易用性和功能满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
与您的预期相比，本次医疗服务的整体体验如何？
远超预期
略超预期
符合预期
略低于预期
远低于预期
您认为该医疗机构最需要改进的方面是？（可多选）
缩短候诊时间
改善医患沟通
提升环境设施
降低医疗费用
优化就诊流程
提高线上服务体验
加强后勤保障（如停车、餐饮）
其他
请分享一个本次就诊过程中让您印象最深刻（无论好坏）的具体事例或细节。
如果未来有相同的医疗需求，您再次选择该医院的可能性有多大？
对于提升医疗服务整体体验，您还有什么宝贵的意见或建议？