您光临本门店的频率是？
首次到访
偶尔（每月少于1次）
经常（每月1-3次）
非常频繁（每周至少1次）
请对门店出入口（如大门、紧急出口）的标识清晰度与通畅性进行评分。（1分表示非常差，5分表示非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否注意到门店内有清晰可见的紧急疏散路线图和安全出口指示？
是，非常清晰且位置明显
是，但不够明显或数量不足
没有注意到
不确定
在以下门店安全设施中，您认为哪些是足够完善或有效的？（可多选）
消防设备（灭火器、消防栓）
监控摄像头覆盖
防盗报警系统
应急照明与疏散指示
地面防滑措施
货架稳定性与商品摆放安全
急救箱配备
以上均不完善
从0到10分，您有多大意愿向亲友推荐本门店，基于其安全保障水平？（0分表示“完全不会推荐”，10分表示“极有可能推荐”）
您认为门店的照明条件（尤其是在角落、通道、停车场等区域）是否充足，以确保人身与财物安全？
非常充足，所有区域都很明亮
基本充足，但个别区域稍暗
一般，部分区域照明不足
较差，多处区域昏暗，存在安全隐患
您是否观察到或经历过门店内（如地面湿滑、障碍物堆放、设备故障等）可能引发摔倒或碰撞的潜在危险？
从未观察到
偶尔观察到，但问题不严重
经常观察到，存在明显隐患
亲身经历过相关不安全事件
请对门店员工在安全方面的意识与响应能力进行评分。（例如：能否快速指引疏散、处理小型紧急情况等；1分表示非常差，5分表示非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在购物过程中，您对个人财物安全的放心程度如何？您主要担心哪些方面？（可多选）
非常放心，无需担心
比较放心，但会稍加留意
一般，会保持警惕
担心随身背包/手提包被盗
担心购物车/篮中的商品被拿走
担心在试衣间或洗手间时财物无人看管
担心停车场内车辆及财物安全
您认为门店在应对突发事件（如火灾、医疗急救、治安事件等）的预案和准备方面做得如何？
准备充分，预案清晰
有一定准备，但细节不明
准备不足，缺乏明显预案
完全不了解
与您去过的其他同类零售门店相比，您认为本门店的安全保障水平处于什么位置？
明显优于平均水平
略优于平均水平
处于平均水平
略低于平均水平
明显低于平均水平
您认为本门店在安全保障方面，最迫切需要改进的一项具体措施是什么？
基于您今天的体验和评价，您未来是否会因为安全感因素而改变光临本门店的意愿？
会，安全感提升将使我更愿意前来
不会，安全感不是影响我选择的主要因素
会，如果安全感不足我可能会减少光顾
不确定
对于提升零售门店的安全保障与顾客/员工安全感，您是否有其他具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-50岁
51岁及以上