您本次到访的医疗机构类型是？
综合医院
专科医院
社区卫生服务中心
诊所/门诊部
其他
您本次到访的主要目的是？
门诊就诊
住院治疗
健康体检
预防接种
陪同亲友
其他
请对医疗机构外部环境（如：交通便利性、停车方便度、建筑外观整洁度）的满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对医疗机构内部公共区域（如：大厅、走廊、候诊区）的宽敞度与整洁度的满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对医疗机构内的空气流通与清新度的满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对医疗机构内的温度适宜度的满意度进行评分（1-夏季凉爽/冬季温暖，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医疗机构内的照明（光线）是否充足且柔和？
非常充足柔和
比较充足
一般，有些区域偏暗或刺眼
不太充足
非常昏暗或刺眼
从0到10分，您有多大可能向亲友推荐这家医疗机构的就诊环境？（0分完全不可能，10分极有可能）
您认为医疗机构内以下哪些标识/指引是清晰易懂的？（可多选）
科室分布图/楼层索引
方向指引箭头/地标
就诊流程说明
安全出口/消防通道标识
卫生间标识
都不清晰
您对医疗机构内卫生间（如厕环境）的清洁卫生状况是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未使用
请对医疗机构内的噪音控制水平（如：人员交谈声、设备运行声、广播声）的满意度进行评分（1分非常嘈杂，5分非常安静）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在候诊或就诊过程中，您使用了哪些便利设施或服务？（可多选）
免费Wi-Fi
充电设备/插座
饮水机/自动售货机
报刊杂志/电视
母婴室
无障碍设施
均未使用
您认为诊室/检查室/治疗室的私密性保护做得如何？
非常好，充分保护隐私
比较好
一般，偶有不便
比较差，隐私易泄露
非常差，毫无隐私可言
不适用
请对医疗机构提供的便民服务（如：咨询台、轮椅租借、病历复印）的便利性与友好度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
整体而言，您认为当前医疗服务环境对您（或您陪同的亲友）的情绪和心理有怎样的影响？
有明显的安抚和放松作用
有一定积极影响
无明显影响
带来一些焦虑或压抑
带来严重的焦虑或不适
您认为当前医疗服务环境在以下哪些方面最需要改进？（可多选）
增加休息座椅与空间
改善卫生间卫生条件
加强噪音管控
优化室内温度与通风
提升标识清晰度与导向性
增加便民设施（如充电、饮水）
改善照明条件
加强隐私保护措施
美化室内绿化与装饰
关于提升医疗服务环境的舒适度与人性化水平，您还有哪些具体的意见或建议？