您本次接受的是哪一类医疗服务？
门诊诊疗
住院治疗
体检服务
急诊服务
线上问诊/咨询
其他
您本次接受医疗服务的机构是？
公立医院
私立医院
社区卫生服务中心
专科诊所
线上医疗平台
请您对本次医疗服务的整体质量进行评分（1-5分，1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为本次医疗服务的核心价值主要体现在？
诊断准确
治疗方案有效
服务流程便捷
医护人员态度
医疗费用合理
环境设施舒适
请您对医护人员的专业能力（如诊断、操作、解答疑问等）进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对医护人员的服务态度（如耐心、尊重、沟通意愿等）进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医护人员在沟通解释方面做得如何？
非常清晰易懂，充分解答了我的疑问
基本清晰，但部分细节可以更详细
一般，有些地方没太明白
比较模糊，沟通不充分
非常差，几乎无法沟通
请您对医疗机构的服务流程效率（如挂号、缴费、检查、取药等环节的等待时间和便捷性）进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在服务流程中，您认为哪些环节体验较好或效率较高？（可多选）
预约挂号
候诊叫号
医生接诊
缴费结算
检查检验
取药
办理入院/出院
线上服务（如报告查询）
在服务流程中，您认为哪些环节有待改进？（可多选）
预约挂号
候诊叫号
医生接诊
缴费结算
检查检验
取药
办理入院/出院
线上服务（如报告查询）
无，都很好
请您对医疗环境的整洁度、安静度及舒适度进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对医疗设备、设施的先进性与完好程度进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为本次医疗服务的收费透明度如何？
非常透明，每一项费用都清楚告知
比较透明，大部分费用清楚
一般，有些费用不太明白
不太透明，很多费用不清楚
非常不透明
综合考虑质量与价格，您认为本次医疗服务的性价比如何？
您有多大可能向亲友推荐我们/本次就诊的医疗机构？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
与您的预期相比，本次医疗服务的实际体验如何？
远超预期
略高于预期
基本符合预期
略低于预期
远低于预期
您主要通过哪些渠道了解或选择本次医疗服务？（可多选）
亲友推荐
网络搜索/评价
医生/专家口碑
医保定点/单位指定
地理位置便利
广告宣传
其他
如果未来有类似医疗需求，您再次选择本机构/本项服务的可能性有多大？
为了提供更好的服务，您认为我们最迫切需要改进的一个方面是什么？
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上