您本次的医疗接触类型是？
常规门诊/检查
日间手术/治疗
住院治疗
急诊
预防保健/体检
您对医院整体环境的安全性（如地面防滑、无障碍设施、照明等）感到满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在医院期间，观察到哪些明确的医疗安全保障措施？（可多选）
身份识别（腕带/信息核对）
用药安全核对（三查七对）
手术/操作部位标记
手卫生设施（洗手液/消毒液）
医疗垃圾分类与处理
跌倒/坠床风险警示标识
消防与应急疏散指引
未观察到
在您接受诊疗（如检查、治疗、手术）前，医护人员是否向您或您的家人充分解释了相关风险、注意事项并获得了您的知情同意？
是，非常充分
是，但解释比较简单
否，没有解释
不适用/记不清
您对医护人员（医生、护士等）在操作中的规范性和谨慎程度（如无菌操作、防护措施）感到满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医院的隐私保护措施（如诊室私密性、病历信息保护）做得如何？
您认为医院在哪些环节的安全管理还需要加强？（可多选）
人员出入管理
院内交通与停车安全
候诊区秩序与防聚集
医疗设备使用安全
药品管理与发放
院内感染防控
信息安全与隐私
应急事件（如停电、火灾）处置
您或您陪伴的患者在院期间，是否发生过任何安全不良事件或隐患？（如跌倒、用药错误、身份识别错误等）
如果上一题选择“是”，请简要描述当时的情况（选填）。
当您对医疗服务安全有疑问或担忧时，您知道如何向医院反映吗？
您对医院处理患者安全投诉或建议的渠道畅通性和反馈及时性满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于您本次的就医体验，您有多大意愿向亲友推荐这家医院的医疗服务？（0-10分，0分代表完全不可能，10分代表极有可能）
与您去过的其他医院相比，您认为这家医院的医疗安全保障水平如何？
明显更好
稍好一些
差不多
稍差一些
明显更差
无法比较
您主要通过哪些渠道了解医疗安全相关信息？（可多选）
医院公告/宣传栏
医护人员告知
就诊须知/知情同意书
网络/社交媒体
亲友经验分享
很少关注
您认为加强患者及家属的安全教育（如安全用药、防跌倒、感染预防等）有必要吗？
对于提升本院的医疗服务安全保障，您还有什么具体的意见或建议吗？（选填）