1. 您所在的部门/车间主要涉及的有毒有害因素类型是？
化学因素（粉尘、毒物等）
物理因素（噪声、高温、辐射等）
生物因素（病菌、病毒等）
多种因素混合
其他
2. 您在当前岗位的工作年限是？
1年以下
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
3. 请对您个人使用的防护用品（如口罩、耳塞、防护服、手套等）的舒适度与合身性进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
4. 请对防护用品的发放及时性与充足性进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
5. 您是否接受过关于所接触有毒有害因素及其防护措施的系统性岗前或在岗培训？
是，内容全面且定期更新
是，但内容较为基础
否，未接受过系统培训
不确定
6. 您认为目前工作场所的工程防护设施（如通风、除尘、隔音、屏蔽等）在哪些方面需要改进？（可多选）
设施覆盖范围不足
设备老化或维护不及时
运行效果不佳
操作不便
已足够完善
7. 您所在岗位的作业场所，有毒有害物质浓度或物理因素强度是否定期监测并公示结果？
是，定期监测并清晰公示
是，有监测但结果不常公示
否，很少或从未监测
不清楚
8. 公司是否为您安排了定期的职业健康检查？
是，每年一次且项目齐全
是，但频率或项目不足
否，入职后未再安排
不清楚
9. 您对职业健康检查结果的告知与后续健康指导服务的满意度如何？
非常满意，有详细解读和指导
基本满意，有告知结果
不满意，仅告知结果无指导
未收到过结果或指导
10. 请对您所在部门/班组的直接管理者在监督员工正确佩戴防护用品、执行安全规程方面的重视程度与执行力进行评分（1-5分）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
11. 您认为当前在应急处理（如化学品泄漏、人员急性中毒等）方面，存在哪些不足？（可多选）
应急预案不熟悉
应急设施（洗眼器、喷淋等）不足或失效
演练频次不够或流于形式
缺乏明确的应急指挥与报告流程
无明显不足
12. 您是否了解并清楚如何报告工作中发现的安全隐患或防护缺陷？
非常清楚渠道和流程
大概知道，但流程不熟
知道有渠道，但从未使用
完全不清楚
13. 基于您目前的体验，您有多大意愿向亲友推荐本公司作为注重职业健康防护的工作单位？（0-10分，0分代表完全不愿意，10分代表非常愿意）
14. 您希望通过哪些渠道获取更多职业健康防护知识与信息？（可多选）
公司内部培训/讲座
宣传栏/手册/海报
手机APP或在线学习平台
班组/部门安全会议
其他
15. 总体而言，您对公司当前有毒有害作业防护体系的综合满意度是？
16. 对于进一步改善有毒有害作业环境的防护措施、提升员工职业健康保障水平，您有哪些具体的意见或建议？（选填）