您本次用餐的餐厅类型属于？
中式特色餐厅
西式特色餐厅
日韩料理店
东南亚风味餐厅
其他特色主题餐厅
您本次用餐的餐厅人均消费区间大约为？
100元以下
100-300元
300-500元
500元以上
您进入洗手间后，对洗手台区域的整体第一印象如何？
非常整洁明亮
比较整洁
一般，无明显感受
略显脏乱
非常脏乱
您观察到的洗手台台面（水槽周边）是否干净无水渍、污渍？
非常干净
比较干净
一般
不太干净，有明显水渍/污渍
非常脏
您使用的水龙头出水是否顺畅，且开关、把手处是否清洁？
出水顺畅且非常清洁
出水顺畅但把手略湿/脏
出水不畅但把手清洁
出水不畅且把手不洁
未使用/未注意
您使用的洗手液/香皂供应是否充足，且容器外表是否清洁？
供应充足且容器非常清洁
供应充足但容器略脏
供应不足但容器清洁
供应不足且容器不洁
未提供洗手液/香皂
您使用的擦手纸巾/烘干机是否正常工作，且周边环境是否整洁？
设备正常且周边整洁
设备正常但周边有纸屑/水渍
设备故障但周边整洁
设备故障且周边脏乱
未提供擦手设备
洗手台区域的镜子是否明亮洁净，无污渍水痕？
非常明亮洁净
比较洁净
一般，有水痕
较脏，有明显污渍
无镜子或未注意
洗手台区域的地面是否干燥、清洁，无积水或垃圾？
非常干燥清洁
比较干燥清洁
一般，略有水渍
有明显积水或垃圾
非常湿滑脏乱
洗手台区域的垃圾桶是否及时清理，未满溢且外观清洁？
清理及时，外观清洁
未满溢但外观略脏
已满溢但外观清洁
已满溢且外观脏乱
未设置垃圾桶
洗手台区域的整体气味如何？
空气清新，无异味
有淡淡的清洁剂/香氛味
无明显气味
有轻微异味
有强烈异味
整体而言，您对本次使用的洗手台洁净度满意度打几分？（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
与您近期光顾过的同档次其他特色餐厅相比，该餐厅的洗手台洁净度处于什么水平？
洗手台的洁净度是否影响了您对该餐厅整体卫生状况的印象？
影响很大，直接关联整体印象
有一定影响
影响不大
完全没有影响
您认为以下哪些因素最能提升您对洗手台洁净度的满意度？（最多可选3项）
台面与水龙头时刻干爽无渍
洗手液/香皂充足且容器干净
擦手用品（纸/烘手机）供应充足有效
镜子明亮无水痕
地面干燥防滑无杂物
空气清新无异味
垃圾桶清洁且不满溢
设计美观，与餐厅风格一致
有明确的清洁频率公示
您是否观察到有工作人员在您用餐期间对洗手台进行过清洁维护？
关于该餐厅洗手台的洁净度与维护，您还有什么具体的意见或建议？（如：哪些细节需要改进？）
基于本次体验，您未来再次光顾该餐厅的可能性有多大？
一定会再次光顾
很可能会再次光顾
不确定
可能不会再次光顾
一定不会再次光顾
您的年龄段是？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上
您通常多久外出在特色餐厅用餐一次？
每周多次
每周一次
每月2-3次
每月一次
数月一次或更少