您本次到访本超市门店的频率是？
首次到访
每周少于1次
每周1-2次
每周3次及以上
请对本次卫生间区域的整体清洁程度进行评分（1分非常不干净，5分非常干净）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对卫生间地面（无水渍、无垃圾）的清洁状况评分（1分非常不干净，5分非常干净）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对洗手台/水龙头区域的清洁状况评分（1分非常不干净，5分非常干净）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对马桶/便池的清洁状况评分（1分非常不干净，5分非常干净）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对镜面、墙面等区域的清洁状况评分（1分非常不干净，5分非常干净）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为卫生间内空气清新无异味吗？
完全没有异味，非常清新
有轻微异味，但可以接受
有明显异味，令人不适
异味非常严重，难以忍受
您认为卫生间内的卫生纸、洗手液等消耗品供应是否充足？
您对卫生间内设施（如门锁、冲水设备、干手器）的正常运作情况是否满意？
全部运作正常，非常满意
大部分正常，基本满意
部分设施损坏，不太满意
多处设施损坏，非常不满意
您认为当前卫生间在哪些方面最需要改进？（可多选）
增加清洁频率
提升清洁深度/彻底性
改善通风除味
补充消耗品（纸、洗手液）
维修/更换损坏设施
增加无障碍设施
优化指示标识
其他
与您过去一年内去过的其他同类超市相比，本门店的卫生间整洁度处于什么水平？
远高于平均水平
略高于平均水平
处于平均水平
略低于平均水平
远低于平均水平
基于您本次的体验，您有多大可能向亲友推荐来本超市购物？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为卫生间整洁度是否会影响您再次光临本超市的意愿？
是，影响非常大
是，有一定影响
影响很小
完全没有影响
对于提升本超市卫生间整洁度与服务，您是否有其他具体的意见或建议？（如无，请填“无”）
您的年龄段是？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-50岁
51岁及以上
您通常的购物时间段是？
工作日白天
工作日晚间
周末白天
周末晚间
时间不固定