您所在的病房类型是？
单人间
双人间
三人间
四人间及以上
重症监护室(ICU)
请对病房卫生间的整体清洁程度进行评分（1分非常不干净，5分非常干净）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为卫生间清洁的频率是否足够？
非常足够，非常干净
基本足够，偶尔不洁
不够，经常感觉不干净
非常不够，卫生状况堪忧
请对卫生间内（马桶、洗手池、地面）的消毒状况进行评分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
卫生间内是否有明显的异味？
几乎没有异味
偶尔有轻微异味
经常有明显异味
一直有严重异味
您认为卫生间内哪些设施的卫生状况最需要改进？（可多选）
马桶/便器
洗手池/水龙头
淋浴设备
地面
墙面
通风系统
垃圾桶
门把手/扶手
卫生间内的通风情况如何？
通风良好，空气清新
通风一般，有时闷热
通风较差，常有潮湿感
几乎不通风，空气污浊
请对卫生间内提供的洗手液、擦手纸等卫生用品的充足程度进行评分（1分非常不足，5分非常充足）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
卫生间内的照明亮度是否满足您的需求？
非常明亮，完全满足
亮度适中，基本满足
有些昏暗，影响使用
非常昏暗，存在安全隐患
您在使用卫生间时，曾遇到过哪些不便或安全隐患？（可多选）
地面湿滑
缺少安全扶手
紧急呼叫按钮不便触及或失效
空间过于狭小
热水供应不稳定
门锁损坏
其他
卫生间内的隐私保护措施（如隔板、门锁）是否让您感到安心？
非常安心，隐私性很好
比较安心，基本满足
不太安心，隐私性一般
非常不安，隐私无法保障
请对卫生间设施的完好率（如马桶冲水、水龙头出水、门锁等）进行评分（1分损坏严重，5分全部完好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
对于行动不便的患者，卫生间内的无障碍设施（如扶手、轮椅回转空间）是否充足？
非常充足且设计合理
基本充足
有所欠缺
严重缺乏无障碍设施
与您过往的住院经历或其他医院相比，本次病房卫生间的环境如何？
基于本次住院的卫生间体验，您向亲友推荐这家医院的可能性有多大？（0分完全不可能，10分极有可能）
您最希望医院在卫生间环境方面优先改进以下哪些方面？（可多选）
提高清洁与消毒频率
改善通风与除味
增加无障碍与安全设施
确保卫生用品充足
维修与更新老旧设施
扩大使用空间
提升隐私保护
其他
对于改善住院病房卫生间环境，您还有哪些具体的意见或建议？