您本次就诊或接触的医院类型是？
综合医院
专科医院（如口腔、眼科等）
社区卫生服务中心
私立医院
其他
您本次与医院的接触身份是？
门诊患者
住院患者
患者家属/陪护
医院访客
其他
请对医院公共区域（如大厅、走廊、候诊区）的整体清洁与消毒状况进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对诊室/治疗室的清洁与消毒状况进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对病房（如有）的清洁与消毒状况进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对卫生间/洗手间的清洁与消毒状况进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否注意到医院内有清晰、易见的卫生消毒提示（如洗手步骤、消毒液位置等）？
是，非常清晰且随处可见
是，但数量不多或不够醒目
否，几乎没有注意到
不确定
您观察到医院在哪些方面采取了明显的消毒措施？（可多选）
高频接触表面（如门把手、电梯按钮）的定期擦拭
提供免洗手消毒液或洗手设施
空气消毒（如使用空气净化设备）
医疗设备使用前后的消毒
垃圾分类与医疗废物处理
未明显观察到
您是否观察到医护人员在接触患者前后执行手卫生（如洗手或使用手消）？
总是观察到
经常观察到
偶尔观察到
很少或从未观察到
未注意/不适用
您对医院提供的洗手液、消毒液等产品的充足性和有效性感觉如何？
非常充足且有效
比较充足
一般，有时会短缺
经常短缺或感觉无效
未使用/未注意
基于您本次的体验，您有多大可能向亲友推荐这家医院的卫生环境？（0分绝无可能，10分极有可能）
您认为当前医院卫生消毒最需要改进的方面是？（可多选）
消毒频率和彻底性
消毒用品的质量和易得性
卫生死角的清理（如角落、床下）
医护人员的卫生意识和操作规范性
卫生间和公共区域的清洁维护
医疗废物的处理与隔离
空气质量和通风
其他
与2025年或更早相比，您感觉这家医院的卫生消毒水平有变化吗？
有明显提升
略有提升
差不多，没有变化
略有下降
有明显下降
首次接触，无法比较
您认为医院的卫生消毒状况对您（或患者）的就医安全感影响大吗？
影响非常大，是选择医院的关键因素
影响比较大
有一定影响
影响很小
没有影响
对于提升医院卫生消毒水平，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您最近一年内平均去医院的频率大约是？
很少（1-2次）
偶尔（3-5次）
经常（6-10次）
非常频繁（10次以上）