您本次就诊或探访的医院类型是？
公立综合医院
公立专科医院
私立医院
社区卫生服务中心
其他
您使用医院卫生间的身份是？
门诊/急诊患者
住院患者
患者家属/陪护
医院访客
医院员工
您使用该医院卫生间的频率大约是？
首次使用
偶尔使用（每月1-3次）
经常使用（每周1-3次）
每天使用
几乎不使用
请对您本次使用的医院卫生间整体清洁度进行评分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为卫生间内最需要改进的清洁问题是？
地面湿滑/有积水
厕位/便池不洁
洗手台/镜面污渍
垃圾溢出/异味明显
通风不佳/空气混浊
无明显问题
请对卫生间内基本设施（如冲水装置、门锁、挂钩）的完好可用性进行评分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在卫生间内发现过哪些设施损坏或缺失的情况？（可多选）
冲水按钮/脚踏失灵
厕位门锁损坏
洗手池水龙头损坏
干手器/纸巾盒故障或无纸
无障碍扶手缺失/损坏
紧急呼叫按钮故障
未发现损坏
您认为卫生间的厕位数量是否能满足高峰时段需求？
完全足够，无需等待
基本足够，偶尔等待
严重不足，经常排队
未在高峰时段使用
您对卫生间内提供的洗手液、擦手纸等消耗品的供应情况是否满意？
非常满意，供应充足
比较满意，偶尔短缺
一般，经常短缺
不满意，总是短缺
未注意/未使用
您认为卫生间的通风和除臭效果如何？
非常好，无异味
较好，有轻微异味
一般，有明显异味
较差，异味严重
未注意
您对卫生间内的照明亮度感觉如何？
非常明亮，足够安全
亮度适中
有些昏暗，影响使用
非常昏暗，存在安全隐患
您是否注意到卫生间内设有无障碍设施（如专用厕位、扶手、呼叫铃）？
有，且设施完好可用
有，但部分设施损坏
没有设置
未注意
您认为卫生间内的隐私保护（如隔板高度、门缝大小）做得如何？
非常好，隐私性高
较好，基本满足
一般，有待改善
较差，隐私性不足
您认为哪些措施最能有效提升医院卫生间环境？（可多选）
增加清洁频次与检查
及时维修更换损坏设施
增加厕位数量
改善通风与除臭系统
提供更多消耗品（如洗手液、纸巾）
优化布局与指示标识
加强员工培训与监督
基于您本次的体验，您有多大可能向他人推荐这家医院的卫生间环境？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
整体而言，您对这家医院卫生间环境的满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
与三年前（2023年左右）相比，您感觉这家医院的卫生间环境有何变化？
有明显改善
略有改善
基本没变化
略有退步
明显退步
当时未使用，无法比较
对于改善医院卫生间环境，您还有什么具体的意见或建议？