您本次住院的科室是？
老年病科（综合）
心血管内科
神经内科
呼吸内科
内分泌科
骨科/康复科
其他
您本次的住院时长是？
7天以内
7-14天
15-30天
1-3个月
3个月以上
您本次住院的主要原因是？
慢性病急性发作（如心衰、慢阻肺）
神经系统疾病（如脑卒中、帕金森）
骨折术后康复
肿瘤相关治疗
其他老年综合征（如衰弱、跌倒）
常规体检/调理
请您对入院办理流程（如手续便捷性、指引清晰度）的满意度进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为病房的哪些设施或条件需要改进？（可多选）
床铺舒适度
卫生间便利性与卫生
呼叫铃响应速度
室内温度与通风
Wi-Fi网络信号
电视等娱乐设施
储物空间
其他
请您对主管医生/主治医生的专业水平与沟通解释病情的耐心程度进行评分（1-5分）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对责任护士的护理技术、态度及日常关怀进行评分（1-5分）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在住院期间，您接受过以下哪些针对老年患者的特色服务或评估？（可多选）
老年综合评估（包括认知、营养、跌倒风险等）
康复理疗（如物理治疗、作业治疗）
营养师膳食指导
临床药师用药指导
心理疏导/社工支持
安宁疗护相关服务
未接受过
您对医院提供的老年营养膳食（如口味、软硬度、送餐服务）是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未使用该服务
您对检查/检验（如抽血、B超、CT）的预约安排与等候时间是否满意？
您对住院期间用药指导（如用法、副作用告知）的清晰度是否满意？
非常满意，讲解非常清楚
比较满意，基本了解
一般，部分内容不清楚
不太满意，讲解不够
非常不满意，几乎没有讲解
基于本次住院的整体体验，您有多大可能向其他有需要的老年朋友或家人推荐本院？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为本院在老年病服务方面，哪些优势最突出？（可多选）
医护团队专业耐心
医疗设备先进
环境舒适整洁
多学科协作诊疗
康复服务完善
人文关怀到位
地理位置便利
费用合理透明
其他
您认为最需要改进的方面是？（可多选）
医患沟通与病情告知
护理服务的细致程度
等候检查/治疗的时间
住院费用与医保结算
病房环境与设施
膳食质量与选择
出院指导与随访安排
其他
您获取出院后康复、用药、复诊等信息（出院指导）的清晰度和充分性如何？
非常清晰充分
比较清晰
一般，部分信息缺失
比较模糊
几乎没有得到指导
对于提升老年病住院服务质量，您还有哪些具体的意见或建议？（如：希望增加哪些服务、改善哪些细节等）
您的年龄属于以下哪个区间？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上