您是以何种身份接触或使用临终关怀心理疏导服务的？
患者本人
患者家属/亲友
医护人员/服务提供者
志愿者
研究者/观察者
其他
您接触该服务的时间长度是？
少于1个月
1-6个月
6个月-1年
1-3年
3年以上
总体而言，您对所提供的心理疏导服务的满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向其他有类似需求的人士推荐这项心理疏导服务？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为心理疏导服务人员的专业能力（如沟通技巧、共情能力、专业知识）如何？
服务人员是否充分尊重患者及家属的意愿、信仰和文化背景？
总是充分尊重
经常尊重
有时尊重
很少尊重
完全不尊重
在服务过程中，您认为哪些方面的支持最为有效？（可多选）
情绪安抚与压力缓解
死亡教育与生命意义探讨
家庭关系沟通与协调
哀伤辅导与预哀伤支持
灵性关怀
疼痛与症状的心理应对
其他
心理疏导服务的介入时机是否恰当？
非常及时，恰到好处
比较及时
一般
有些滞后
严重滞后，错过了最佳时机
服务提供的环境（如私密性、舒适度）如何？
非常舒适私密
比较舒适
一般
不太舒适
非常不舒适
您与心理疏导人员沟通的便利性（如预约方式、响应速度）如何？
您认为目前的服务在哪些方面有待改进？（可多选）
服务人员数量与可及性
服务人员的持续培训
服务内容的个性化程度
多学科团队协作
服务时长与频率
家属支持的延伸服务
服务后的跟踪与反馈
费用与支付方式
宣传与公众认知
其他
该服务对缓解您（或患者）的焦虑、恐惧等负面情绪有多大帮助？
帮助非常大
帮助比较大
有一些帮助
帮助很小
完全没有帮助
该服务对改善家庭内部沟通与关系有多大帮助？
帮助非常大
帮助比较大
有一些帮助
帮助很小
完全没有帮助
与您接触的其他医疗服务（如临床治疗、护理）相比，您如何评价心理疏导服务的价值？
不可或缺，价值极高
非常重要，价值较高
有一定价值
价值一般
价值不大
您对服务机构的管理与组织协调工作的满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果未来有需要，您是否会再次选择或推荐使用该机构的此项服务？
请您分享一次令您印象最深刻（无论是积极还是消极）的服务经历或互动。
您希望通过哪些渠道了解更多关于临终关怀与心理疏导的信息？（可多选）
医疗机构宣传册/讲座
专业网站或在线平台
社区健康活动
社交媒体
书籍或影音资料
亲友推荐
其他
对于提升我国临终关怀心理疏导服务的整体水平，您最重要的建议是什么？
您的年龄段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上