您与本次调研涉及的临终关怀环境的关系是？
患者本人
患者家属/亲友
医护人员/工作人员
其他访客
在过去一年中，您接触或使用临终关怀服务的频率是？
首次接触
偶尔（1-3次）
经常（4次及以上）
长期/持续关注
请您对临终关怀环境的整体安静与私密性进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为室内光线（自然光与人工照明）是否令人感到舒适？
在环境布置方面，您认为哪些元素最能提升舒适感与安宁感？（可多选）
柔和的色彩与装饰
家庭化的家具与布置
自然景观（如绿植、窗外风景）
舒缓的背景音乐或自然声音
艺术品或具有精神意义的物品
无明显感觉
请您对房间内的温度与空气流通状况进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为以下哪些设施或服务对提升环境舒适度至关重要？（可多选）
独立卫浴且方便使用
便捷的呼叫系统
可供亲友陪伴休息的空间
安静的冥想或祈祷室
无障碍通道与设施
其他
从0到10分，您有多大可能向有需要的朋友或家人推荐此处的临终关怀环境？
环境中的气味（如消毒水、空气清新剂等）是否令人感到不适？
完全没有不适
偶尔有轻微不适
经常感到不适
总是感到强烈不适
请您对工作人员在维持环境整洁、安静方面的表现进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
环境设计是否充分考虑了患者的尊严与隐私？（例如，帘幕、独立空间等）
充分考虑，非常好
考虑较多，比较好
考虑一般
考虑不足
完全未考虑
您认为当前环境在哪些方面最需要改进？（可多选）
物理空间（面积、布局）
家具与设备的舒适度
环境感官体验（光线、声音、气味）
隐私保护措施
供亲友使用的辅助设施
与自然环境的连接
其他
与您预期或理想中的临终关怀环境相比，实际体验如何？
远超预期
略高于预期
基本符合预期
略低于预期
远低于预期
请您对环境中提供的个性化关怀与支持（如允许摆放个人物品、调整布置等）进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
从环境舒适度的角度，您认为这里是否有助于患者的身心安宁？
非常有帮助
比较有帮助
一般
帮助有限
完全没有帮助
请描述一个令您印象最深刻的、关于此处环境带来舒适或不适感的瞬间或细节。
您主要通过哪些渠道了解或选择临终关怀服务？（可多选）
医院推荐
亲友介绍
社区/社工机构
网络搜索与评价
保险机构
其他
请您对临终关怀环境所传达的整体氛围（如温馨、专业、尊重等）进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您的年龄段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
对于打造一个更舒适、更具人文关怀的临终关怀环境，您还有哪些具体的意见或建议？