请问您与临终关怀服务的关系是？
服务接受者（患者本人）
患者家属/主要照顾者
临终关怀服务从业人员
医疗行业研究者/管理者
其他
您接触或了解临终关怀服务的时间有多长？
半年以内
半年至1年
1-3年
3-5年
5年以上
您所接触的临终关怀服务主要提供方是？
公立医院安宁疗护病房/中心
民营临终关怀机构
社区/居家临终关怀服务
医养结合机构
其他
请您对临终关怀服务的“服务启动与评估规范性”进行评分（1-5分，1分表示非常不规范，5分表示非常规范）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在“服务启动与评估”环节，您认为哪些方面规范性较好？（多选）
服务准入标准明确
患者/家庭意愿充分尊重与确认
多学科团队（医护、社工、心理等）综合评估
疼痛与症状初始评估全面
服务计划与目标共同制定
请简要描述您对“服务启动与评估”环节规范性方面的具体建议或遇到的问题：
请您对“症状管理与舒适照护规范性”进行评分（1-5分，1分表示非常不规范，5分表示非常规范）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在“症状管理与舒适照护”方面，您认为哪些方面需要加强规范？（多选）
疼痛的规范化评估与药物管理
呼吸困难、恶心等常见症状的标准化处理
皮肤护理与压疮预防
个人卫生与舒适体位护理
营养与饮食支持的个性化方案
请您对“心理、社会与灵性支持规范性”进行评分（1-5分，1分表示非常不规范，5分表示非常规范）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在“心理、社会与灵性支持”方面，您认为哪些服务内容比较规范？（多选）
对患者及家属的定期心理状态评估
提供哀伤辅导与心理疏导
协助处理家庭关系与社会事务
尊重并回应患者的灵性需求（如信仰、人生回顾等）
提供志愿者或同伴支持服务
请分享一个令您印象深刻的关于心理或灵性关怀的正面或负面经历：
请您对“沟通与知情同意规范性”进行评分（1-5分，1分表示非常不规范，5分表示非常规范）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为服务人员在与患者及家属沟通病情、治疗方案和预后时，信息是否透明、易懂？
非常透明易懂
比较透明易懂
一般
比较模糊晦涩
非常模糊晦涩
在沟通与决策过程中，您认为哪些文件的签署或流程的告知比较规范？（多选）
安宁疗护/临终关怀服务知情同意书
预立医疗照护计划（ACP）相关讨论与文件
放弃或限制某些治疗（如心肺复苏）的知情同意
疼痛治疗风险与获益告知
费用说明与告知
请您对“多学科团队协作与转介规范性”进行评分（1-5分，1分表示非常不规范，5分表示非常规范）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您所接触的服务中，多学科团队（医生、护士、社工、心理师等）的协作是否顺畅、职责清晰？
非常顺畅清晰
比较顺畅清晰
一般
协作不畅，职责模糊
几乎没有团队协作
如果需要，服务方是否为您提供了顺畅的向上级医院或社区资源的转介服务？请简述您的经历：
请您对“家属支持与哀伤辅导规范性”进行评分（1-5分，1分表示非常不规范，5分表示非常规范）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在患者离世后，机构为家属提供了哪些后续支持？（多选）
规范的遗体护理与告别流程指导
提供哀伤辅导资源或转介信息
进行服务后回访
协助处理相关行政手续
未提供任何后续支持
请您对“服务环境、设施与隐私保护规范性”进行评分（1-5分，1分表示非常不规范，5分表示非常规范）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为服务环境（如病房、活动区域）的设计是否符合临终患者的舒适与尊严需求？
您认为在隐私保护方面，哪些措施做得比较到位？（多选）
谈话与诊疗在私密空间进行
病历与个人信息严格保密
尊重患者独处或与家人相处的私人时间
妥善处理逝者遗物与隐私
未感受到特别的隐私保护
基于您的整体体验，您向有需要的朋友或家人推荐该临终关怀服务的可能性有多大？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为当前我国临终关怀服务最迫切需要规范化的领域是？
服务标准与操作流程
从业人员资质与培训
多学科团队协作模式
质量评估与监管体系
医保支付与筹资机制
对于提升临终关怀服务的整体规范性，您还有哪些宝贵的意见或期望？